Заявление обладателя свидетельства о прекращении действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара

                                ___________________________________________
(наименование территориального
органа Роспатента)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. или наименование заявителя)
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
о прекращении действия свидетельства об
исключительном праве на наименование
места происхождения товара

_________________________________ является обладателем Свидетельства об
(Ф.И.О. или наименование заявителя)
исключительном    праве   на    наименование  места происхождения товара от
"___"________ ____ г. N ________, выданного _______________________________
(наименование территориального
__________________ сроком на ____________. Наименование места происхождения
органа Роспатента)
товара: __________________________________________________.
В связи с _____________________________________________, руководствуясь
пп. 5 п. 2 ст. 1536 Гражданского кодекса Российской Федерации, ____________
______________________________ просит прекратить действие Свидетельства  об
(Ф.И.О. или наименование заявителя)
исключительном   праве    на   наименование   места происхождения товара от
"___"_____________ _______ г. N ________.

Приложения:
1. Копия Свидетельства об исключительном праве на  наименование   места
происхождения товара от "___"________ ____ г. N __________.
2. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ________ (если
заявление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)