Заявление об участии в едином государственном экзамене (ЕГЭ) для лиц, освоивших образовательные программы среднего (полного) общего образования в предыдущие годы, имеющих документ государственного образца об образовании, подтверждающий получение среднего (полного) общего образования, поступающих в учреждения среднего и высшего профессионального образования города Москвы и изъявивших желание участвовать в ЕГЭ в городе Москве в период проведения государственной (итоговой) аттестации обучающихся

Приложение 4 к Приказу Департамента образования города Москвы от 14 декабря 2010 г. N 1911

                                     Председателю государственной
экзаменационной комиссии города Москвы
для проведения единого
государственного экзамена,
руководителю Департамента образования
города Москвы
И.И. Калине

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _______________________________________________, прошу разрешить мне
участвовать в едином государственном экзамене (ЕГЭ) в городе Москве в мае -
июне текущего года в установленные сроки и по следующим общеобразовательным
предметам:

---------------------------------------------------------------------------
¦Предмет                                      ¦"Да"          ¦"Нет"       ¦
+---------------------------------------------+--------------+------------+
¦Русский язык                                 ¦              ¦            ¦
+---------------------------------------------+--------------+------------+
¦Математика                                   ¦              ¦            ¦
+---------------------------------------------+--------------+------------+
¦Литература                                   ¦              ¦            ¦
+---------------------------------------------+--------------+------------+
¦Физика                                       ¦              ¦            ¦
+---------------------------------------------+--------------+------------+
¦Химия                                        ¦              ¦            ¦
+---------------------------------------------+--------------+------------+
¦Биология                                     ¦              ¦            ¦
+---------------------------------------------+--------------+------------+
¦География                                    ¦              ¦            ¦
+---------------------------------------------+--------------+------------+
¦История                                      ¦              ¦            ¦
+---------------------------------------------+--------------+------------+
¦Обществознание                               ¦              ¦            ¦
+---------------------------------------------+--------------+------------+
¦Английский язык                              ¦              ¦            ¦
+---------------------------------------------+--------------+------------+
¦Немецкий язык                                ¦              ¦            ¦
+---------------------------------------------+--------------+------------+
¦Французский язык                             ¦              ¦            ¦
+---------------------------------------------+--------------+------------+
¦Испанский язык                               ¦              ¦            ¦
+---------------------------------------------+--------------+------------+
¦Информатика и информационные технологии      ¦              ¦            ¦
----------------------------------------------+--------------+-------------

Подпись участника ЕГЭ        _________  /________________________/ (Ф.И.О.)
Подпись родителей
(законных представителей)    _________  /________________________/ (Ф.И.О.)
(для несовершеннолетних)     _________  /________________________/ (Ф.И.О.)
Образовательное учреждение (какое окончил) -
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Получен документ государственного образца  об  образовании,  подтверждающий
получение среднего (полного) общего образования,
серия _________ N ______________
Дата выдачи ____________________

Дата заполнения заявления _______________
Контактные телефоны _______________________________

Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Руководитель образовательного учреждения     _____________________ (Ф.И.О.)

М.П.

Источник - Приказ Департамента образования г. Москвы от 14.12.2010 № 1911