Заявление об отводе (самоотводе) от рассмотрения дела судьей, членом коллегиального органа, должностным лицом

                             ____________________________________________
(судья, председатель суда, должностное лицо,
рассматривающие дело об административном
правонарушении, вышестоящий орган  1 )
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование,
должность, фамилия, имя, отчество  2 )
адрес: _______________________________________
телефон: ______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ____________________.

Заявление об отводе (самоотводе)
от рассмотрения дела судьей, членом коллегиального органа,
должностным лицом

В связи с тем, что ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество судьи, должностного
___________________________________________________________________________
лица, члена коллегиального органа)
состоит (или: я состою) в родственных отношениях с ________________________
(фамилия, инициалы лица,
___________________________________________________________________________
привлекаемого к административной ответственности, потерпевшим, их законными
___________________________________________________________________________
представителями, защитником, представителем)
Вариант: имеются основания считать ____________________________________
(фамилия, имя, отчество судьи,
___________________________________________________________________________
должностного лица, члена коллегиального органа)
(или: меня)  лично,  прямо  (или косвенно)  заинтересованным  в  разрешении
данного дела

и  на  основании пункта 1 (2) статьи 29.2,  статьи 29.3 Кодекса  Российской
Федерации  об  административных  правонарушениях  заявляю  об  отводе (или:
самоотводе) _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество судьи, должностного лица,
___________________________________________________________________________
члена коллегиального органа)
по делу об административном правонарушении в отношении ____________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
или наименование, должность, фамилия, имя, отчество)
предусмотренном  статьей  ________   3   Кодекса  Российской  Федерации  об
административных правонарушениях.

Подпись
Дата

Источник - Кабанов О.М.