Заявление о согласии на участие в проведении психофизиологического исследования с применением полиграфа (образец)

Приложение N 1 к Инструкции об организации проведения психофизиологических исследований с применением полиграфа в уголовно-исполнительной системе

ОБРАЗЕЦ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения, место проживания)
без  давления  или  принуждения  с  чьей-либо стороны,  добровольно выражаю
свое  согласие на участие в проведении психофизиологического исследования с
применением полиграфа (далее - СПФИ).
Перед  оформлением  настоящего  заявления  я  ознакомлен(а)  с целями и
основными правилами, сроками и порядком проведения СПФИ.
Мне разъяснено, что:
а)  СПФИ  может быть проведено только после моего письменного согласия,
выраженного в настоящем заявлении;
б)  перед  началом  СПФИ  я буду ознакомлен(а) с  содержанием вопросов,
которые мне будут заданы;
в) в процессе проведения СПФИ я имею право в любой момент отказаться от
ответа на заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении;
г)  результаты  СПФИ  будут  использованы  только в целях, определенных
Инструкцией  об  организации проведения психофизиологических исследований с
применением   полиграфа  в  уголовно-исполнительной  системе,  утвержденной
приказом Министерства юстиции Российской Федерации от ___________ N ______;
д)  при  проведении  СПФИ с моего согласия будет производиться аудио- и
(или) видеозапись.
Причин, препятствующих моему участию в проведении СПФИ, не имеется, и я
готов(а) соблюдать порядок его проведения.
"__" _____________ 20__ г.                    _____________________________
(подпись обследуемого лица)
___________________________________________________________________________
(отметка о проведении СПФИ: номер направления, дата проведения,
___________________________________________________________________________
причины прекращения или невозможности проведения СПФИ)

Специалист-полиграфолог
___________________________________    ___________    _____________________
(должность, специальное звание)       (подпись)      (инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

Источник - Приказ Минюста РФ от 25.05.2011 № 165