Заявление об отказе от получения социальных(-ой) услуг(-и)
Руководителю ___________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда РФ) От _____________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения заявителя) ________________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) Страховой N индивидуального лицевого счета _____ Вариант. _______________________________________ (Ф.И.О. представителя) ________________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность представителя, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) ________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя (номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)) 1 ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с п. 1.5.1 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 29 декабря 2004 г. N 328, заявляю об отказе от получения социальных услуг в полном объеме. Вариант. В соответствии с п. 1.5.1 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 29 декабря 2004 г. N 328, заявляю об отказе от получения социальных услуг в части ________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать одну или две услуги, предусмотренные пунктами 1, 1.1 и 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ) И с 1 января ________ года прошу прекратить направлять на его (ее, их) оплату часть суммы ежемесячной денежной выплаты 2 . Мне разъяснены права, касающиеся получения государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных главой 2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ, и я предупрежден(-на) о прекращении предоставления тех социальных услуг, от которых отказался. Подпись заявителя __________________________________ "___"__________ ___ г.
1 Заполняется в случае, если заявление подается представителем гражданина или законным представителем несовершеннолетнего либо недееспособного лица.
2 В соответствии с п. 1.5.1 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2004 N 328, заявление об отказе от получения набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ, полностью или частично подается до 1 октября текущего года на период с 1 января года, следующего за годом подачи указанного заявления.
Источник - ЗАО "Юринформ В"
Похожие документы
- Заявление об отказе в продлении договора аренды
- Заявление об отказе от получения единовременных выплат, право на которые заявитель одновременно имеет в соответствии с законодательством Российской Федерации (члены семей кадровых сотрудников разведки)
- Заявление об отказе от получения единовременных выплат, право на которые заявитель одновременно имеет в соответствии с законодательством Российской Федерации (кадровые сотрудники разведки)
- Заявление об отказе от права на приватизацию жилого помещения на территории сельского поселения Волковское Рузского муниципального района Московской области, в случае невозможности личной явки заявителя
- Заявление об отказе от бессрочного договора простого товарищества
