Заявление об отказе от получения единовременных выплат, право на которые заявитель одновременно имеет в соответствии с законодательством Российской Федерации (члены семей кадровых сотрудников разведки)

Приложение N 9 к Перечню (п. 5)

Форма

                          Руководителю организационной структуры
органа внешней разведки
Министерства обороны Российской Федерации
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________
проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
Паспорт (серия, номер): _________________
выданный ________________________________
(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ВЫПЛАТ,
ПРАВО НА КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ОДНОВРЕМЕННО ИМЕЕТ
В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  1

В    соответствии    с   пунктом   8   Правил   предоставления
единовременных  выплат,  утвержденных Постановлением Правительства
Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45, я, ______________,
(фамилия,
инициалы)
отказываюсь от   получения  единовременных  выплат,   одновременно
причитающихся мне в связи с ______________________________________
(указать: "возмещением вреда
__________________________________________________________________
здоровью" или "гибелью (смертью) члена семьи")
согласно _________________________________________________________
(указываются федеральные законы и нормативные правовые
__________________________________________________________________
акты Российской Федерации, действие которых распространяется
__________________________________________________________________
на заявителя в связи с возмещением вреда его здоровью
или гибелью (смертью) члена его семьи)

"__" __________ ____ г.

Подпись заявителя __________________

М.П.           Подпись _____________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)

-------------------------------

¹ Единовременные выплаты, производимые в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45, предоставляются независимо от страховых сумм, причитающихся заявителям по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих и другим видам договоров страхования.

Источник - Приказ Минобороны РФ от 16.06.2005 № 243