Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для опасного производственного объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива)
Приложение N 2 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (в ред. Постановления Правительства РФ от 02.05.2012 N 420)
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ 1 об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для опасного производственного объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива) от "__" _____________ 20__ г. I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива) 1. Страхователь _______________________________________________________ (полное наименование юридического лица или ф.и.о. индивидуального предпринимателя) __________________________________ ________________________________________ (дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/ предпринимателя) индивидуального предпринимателя) __________________________________________________ _________ ______________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) 2. Адрес места нахождения страхователя ________________________________ ______________ ____________________________________________ _______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________________ _________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) ___________________________________________________________________________ 3. Руководитель страхователя - юридического лица ______________________ (ф.и.о., должность) ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦4. Реквизиты ¦ИНН ¦ОКПО ¦ОКВЭД ¦ ¦ +-----------------+------------+----------+ ¦ ¦КПП ¦ОГРН ¦ ¦ ¦ +-----------------+------------+----------+ ¦ ¦Р/с ¦К/с ¦ ¦ +-----------------+-----------------------+ ¦ ¦Банк ¦БИК ¦ +-------------------------------+-----------------+-----------------------+ ¦5. Контактная информация лица, ¦ф.и.о. ¦ ¦ответственного за страхование +-----------------------------------------+ ¦ ¦e-mail ¦Контактный телефон ¦ --------------------------------+-----------------+------------------------ Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" на срок с "__" _____________ 20__ г. по "__" _______________ 20__ г. --- Страховая премия уплачивается: единовременно ¦ ¦ --- --- в рассрочку 2 платежами ¦ ¦ --- --- в рассрочку 4 платежами ¦ ¦ --- II. Сведения об опасном объекте --- 1. Владелец 2 : ¦ ¦ владельцем является страхователь --- --- ¦ ¦ владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а) --- (указать) Владелец 1 ________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) __________________________________ ________________________________________ (дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/ предпринимателя) индивидуального предпринимателя) __________________________________________________ _________ ______________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) Адрес места нахождения владельца __________________________________________ ______________ ____________________________________________ _______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________________ _________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Владелец 2 ________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) __________________________________ ________________________________________ (дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/ предпринимателя) индивидуального предпринимателя) __________________________________________________ _________ ______________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) Адрес места нахождения владельца __________________________________________ ______________ ____________________________________________ _______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________________ _________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Наименование опасного объекта ______________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Если обязательная разработка декларации промышленной безопасности (далее - декларация) предусматривается: а) укажите следующие сведения: --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата утверждения декларации ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------------------+ ¦Регистрационный номер декларации ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------------------+ ¦Срок действия декларации (при его установлении) ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------------------+ ¦Наименование организации, разработавшей декларацию ¦ ¦ ------------------------------------------------------+-------------------- б) отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших, жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на опасном объекте --- --- --- ¦ ¦ более 3000 человек ¦ ¦ от 151 до 300 человек ¦ ¦ иное _________ --- --- --- (указать) --- --- ¦ ¦ от 1501 до 3000 человек ¦ ¦ от 76 до 150 человек --- --- --- --- ¦ ¦ от 301 до 1500 человек ¦ ¦ от 11 до 75 человек --- --- 4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, то отметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относится опасный объект: а) опасный объект химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей --- промышленности ¦ ¦ --- --- б) сети газопотребления и газоснабжения, в том числе межпоселковые ¦ ¦ --- --- в) иные опасные объекты ¦ ¦ --- 5. Данные о регистрации опасного производственного объекта --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата регистрации опасного производственного ¦ ¦ ¦объекта ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-------------------------+ ¦Регистрационный номер в государственном реестре¦ ¦ ¦опасного производственного объекта ¦ ¦ ------------------------------------------------+-------------------------- 6. Адрес места нахождения опасного объекта ______________ ____________________________________________ _______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________________ ____________________________ _____ ________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) ___________________________________________________________________________ 7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые обозначения в соответствии с картой учета опасного производственного объекта) __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Тип опасного производственного объекта (числовое обозначение в соответствии с картой учета опасного производственного объекта) ___________________________________________________________________________ 9. Численность наибольшей работающей смены опасного объекта (не заполняется для опасного объекта, обладающего только одним признаком опасности - использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов, канатных дорог, фуникулеров) _____________________ III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии 1. Количество аварий (инцидентов) на опасном объекте за последние 5 лет --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата ¦ Дата ¦Описание¦Причина¦ Сведения о ¦ Размер ¦ Размер ¦ ¦аварии¦страхового¦ ¦ ¦ документе, ¦причиненного ¦страховой ¦ ¦(инци-¦ случая ¦ ¦ ¦ содержащем ¦ ущерба ¦ выплаты ¦ ¦дента)¦ ¦ ¦ ¦ данные об ¦ третьим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ аварии ¦ лицам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (инциденте) ¦ включая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхователя ¦ ¦ +------+----------+--------+-------+-------------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------+--------+-------+-------------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+----------+--------+-------+-------------+-------------+----------- 2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по --- --- заявленному страхованию: ¦ ¦ да ¦ ¦ нет --- --- При ответе "да" приведите подробности _____________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте _____________ _____________ ________________________________ (серия) (номер) (наименование страховщика) 4. Дополнительные сведения ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Приложения к заявлению --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование документа ¦ Отметка о наличии (да/нет) ¦ +-------+-------------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+-------------------------------+---------------------------------- Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными, и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется предоставить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой предоставленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска. Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа. Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным в статье 26 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте". Страхователь __________________________ (_________________________________) (подпись) (ф.и.о.) М.П. "__" ______________ 20__ г. (дата заполнения заявления) 5. Страховая премия (заполняется страховщиком) --------------------------------------------------------------------------- ¦Наимено- ¦Код вида ¦Страховая¦Базовая ¦ Коэффициенты 3 ¦Стра- ¦Стра- ¦ ¦вание ¦опасного ¦ сумма ¦ ставка ¦страховых тарифов¦ховой ¦ховая ¦ ¦опасного ¦объекта ¦ ¦ ¦ ¦тариф ¦премия ¦ ¦объекта ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ К ¦ К ¦ К ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ ¦ ¦ +----------+---------+---------+--------+-----+-----+-----+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+---------+---------+--------+-----+-----+-----+------+--------- Выдан страховой полис обязательного страхования _________ _________________ (серия) (номер) Особые отметки ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Страховщик/представитель страховщика _____________ (______________________) (подпись) (ф.и.о. уполномоченного лица) Адрес места нахождения ____________________________________________________ БИК ИНН КПП ОКПО "__" ______________ 20__ г.
1 Настоящее заявление заполняется страхователем или его уполномоченным представителем и является неотъемлемой частью страхового полиса обязательного страхования. Все ответы должны быть полными и достоверными.
2 В случае если владение опасным объектом осуществляют более 2 владельцев, требуемая информация о них прилагается к настоящему заявлению в виде списка.
3 К(1) - коэффициент, зависящий от вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших.
К(2) - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.
К(3) - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.
Источник - Постановление Правительства РФ от 03.11.2011 № 916 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Заявление об обжаловании решения призывной комиссии в призывную комиссию соответствующего субъекта Российской Федерации
- Заявление об обжаловании решения государственного инспектора труда соответствующему руководителю по подчиненности (или: главному государственному инспектору труда Российской Федерации)
- Заявление об аттестации на соответствие должности "Руководитель государственной образовательной организации"
- Заявление о страховой выплате по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика перед пассажиром воздушного судна
- Заявление о согласии члена общества взаимного страхования на распространение на него ответственности наравне с другими членами общества по страховым обязательствам общества, возникшим до его вступления в общество
