Заявление о согласии члена общества взаимного страхования на распространение на него ответственности наравне с другими членами общества по страховым обязательствам общества, возникшим до его вступления в общество

                                     ______________________________________
(наименование общества
взаимного страхования)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. члена
общества взаимного страхования)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии на распространение ответственности
наравне с другими членами общества взаимного страхования
по страховым обязательствам общества,
возникшим до вступления в общество

____________________________________________________, являющийся членом
(наименование или Ф.И.О. члена общества
взаимного страхования)
__________________________, что подтверждается ___________________________,
(наименование общества
взаимного страхования)
на  основании  ч.  5  ст.  7  Федерального  закона  от 29.11.2007  N 286-ФЗ
"О взаимном  страховании"  заявляет  о согласии  на распространение на него
ответственности наравне с другими членами _________________________________
(наименование общества
взаимного страхования)
по  страховым  обязательствам  общества,  возникшим  до  его  вступления  в
общество.

Приложения:
1. Копия  документа,  подтверждающего  членство  в  обществе  взаимного
страхования.
2. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
заявление подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)