Акт о ликвидации или консервации опасных производственных объектов на горном отводе, предоставленном в соответствии с лицензией на пользование недрами

Приложение 1 к Инструкции о порядке ведения работ по ликвидации и консервации опасных производственных объектов, связанных с пользованием недрами

                                АКТ
О ЛИКВИДАЦИИ ИЛИ КОНСЕРВАЦИИ

На основании рассмотренных документов:
__________________________________________________________________
(приводится перечень документов с указанием организаций,
их утвердивших, и дат утверждения)

объект
__________________________________________________________________
(полное наименование объекта и организации, на балансе которой

__________________________________________________________________
он находится, юридический адрес организации)

на горном  отводе,  предоставленном в соответствии с лицензией  на
пользование недрами от _____________  No. ______________, выданной
__________________________________________________________________
(наименование организаций)

и горноотводного акта от ______________ No. ___________, выданного
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Госгортехнадзора России)

в  соответствии  со  статьей  26  Закона  Российской  Федерации "О
недрах" признан ликвидированным (законсервированным).
Акт о ликвидации (консервации) выдан "___"___________ 19__ г.
Настоящий акт составлен в четырех  экземплярах,  внесен  в  реестр
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Госгортехнадзора России)

за No. _____________

Руководитель             Руководитель        Руководитель органа
территориального органа  территориального    исполнительной власти
Госгортехнадзора России  органа МПР России   субъекта
Российской Федерации

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)

Источник - Постановление Госстрахнадзора России от 02.06.1999 № 33