Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для гидротехнического сооружения)

Приложение N 3 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте



(форма)



                               ЗАЯВЛЕНИЕ  1
об обязательном страховании гражданской ответственности
владельца опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном объекте
(для гидротехнического сооружения)
от "__" _______________ 20__ г.

I. Сведения о страхователе (владельце гидротехнического сооружения)

1. Страхователь _______________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
ф.и.о. индивидуального предпринимателя)
__________________________________ ________________________________________
(дата рождения индивидуального            (ИНН юридического лица/
предпринимателя)             индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________ _________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)     (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
2. Адрес места нахождения страхователя ________________________________
______________ ____________________________________________ _______________
(индекс)      (государство, республика, край, область)       (район)
_______________________________ _________________ _____ ________ __________
(населенный пункт)             (улица)      (дом) (корпус) (квартира)
___________________________________________________________________________
3. Руководитель страхователя - юридического лица ______________________
(ф.и.о., должность)
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦4. Реквизиты                   ¦ИНН              ¦ОКПО        ¦ОКВЭД     ¦
¦                               +-----------------+------------+----------+
¦                               ¦КПП              ¦ОГРН        ¦          ¦
¦                               +-----------------+------------+----------+
¦                               ¦Р/с              ¦К/с                    ¦
¦                               +-----------------+-----------------------+
¦                               ¦Банк             ¦БИК                    ¦
+-------------------------------+-----------------+-----------------------+
¦5. Контактная информация лица, ¦ф.и.о.                                   ¦
¦ответственного за страхование  +-----------------------------------------+
¦                               ¦e-mail           ¦Контактный телефон     ¦
--------------------------------+-----------------+------------------------

Прошу  заключить  договор  обязательного   страхования   в  соответствии  с
Федеральным    законом    "Об    обязательном    страховании    гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии  на  опасном  объекте"  на срок с "__" _____________ 20__ г. по "__"
_______________ 20__ г.

---
Страховая премия уплачивается: единовременно           ¦ ¦
---
---
в рассрочку 2 платежами ¦ ¦
---
---
в рассрочку 4 платежами ¦ ¦
---

II. Сведения о гидротехническом сооружении

---
1. Владелец  2 : ¦ ¦ владельцем является страхователь
---
---
¦ ¦ владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а) (указать)
---

Владелец 1 ________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
ф.и.о. индивидуального предпринимателя)
__________________________________ ________________________________________
(дата рождения индивидуального            (ИНН юридического лица/
предпринимателя)             индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________ _________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)     (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
______________ ____________________________________________ _______________
(индекс)      (государство, республика, край, область)       (район)
_______________________________ _________________ _____ ________ __________
(населенный пункт)             (улица)      (дом) (корпус) (квартира)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Владелец 2 ____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
ф.и.о. индивидуального предпринимателя)
__________________________________ ________________________________________
(дата рождения индивидуального          (ИНН юридического лица или
предпринимателя)             индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________ _________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)     (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
______________ ____________________________________________ _______________
(индекс)      (государство, республика, край, область)       (район)
_______________________________ _________________ _____ ________ __________
(населенный пункт)             (улица)      (дом) (корпус) (квартира)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование гидротехнического сооружения       ¦                        ¦
+------------------------------------------------+------------------------+
¦Назначение гидротехнического сооружения         ¦                        ¦
+------------------------------------------------+------------------------+
¦Вид гидротехнического сооружения                ¦                        ¦
+------------------------------------------------+------------------------+
¦Тип гидротехнического сооружения                ¦                        ¦
+------------------------------------------------+------------------------+
¦Класс гидротехнического сооружения              ¦                        ¦
+------------------------------------------------+------------------------+
¦Идентификационный код гидротехнического         ¦                        ¦
¦сооружения (в соответствии с выпиской из        ¦                        ¦
¦Российского регистра гидротехнических           ¦                        ¦
¦сооружений)                                     ¦                        ¦
-------------------------------------------------+-------------------------

Наличие  декларации   безопасности  гидротехнического  сооружения  (далее -
---    ---
декларация): ¦ ¦ да ¦ ¦ нет
---    ---

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата утверждения декларации               ¦                              ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦Регистрационный номер декларации          ¦                              ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦Срок действия декларации                  ¦                              ¦
¦(при его установлении)                    ¦                              ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦Наименование  организации,   разработавшей¦                              ¦
¦декларацию                                ¦                              ¦
-------------------------------------------+-------------------------------

2.  Отметьте  знаком  (V) максимально возможное количество потерпевших,
жизни  или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на
гидротехническом сооружении:
---                          ---                        ---
¦ ¦ более 3000 человек       ¦ ¦ от 151 до 300 человек  ¦ ¦ иное _________
---                          ---                        ---      (указать)
---                          ---
¦ ¦ от 1501 до 3000 человек  ¦ ¦ от 76 до 150 человек
---                          ---
---                          ---
¦ ¦ от 301 до 1500 человек   ¦ ¦ от 11 до 75 человек
---                          ---
3. Дата регистрации гидротехнического сооружения
"__" _________________ 20__ г.
4. Адрес места нахождения гидротехнического сооружения ________________
______________ ____________________________________________ _______________
(индекс)      (государство, республика, край, область)       (район)
_______________________________ ____________________________ _____ ________
(населенный пункт)                   (улица)           (дом) (корпус)
___________________________________________________________________________
5. Адрес места нахождения страхователя ________________________________
______________ ____________________________________________ _______________
(индекс)      (государство, республика, край, область)       (район)
_______________________________ ____________________________ _____ ________
(населенный пункт)                   (улица)           (дом) (корпус)
___________________________________________________________________________

III. Статистика убытков

1.  Аварии  или инциденты на гидротехническом сооружении за последние 5
лет

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата  ¦   Дата   ¦Описание¦Причина¦ Сведения о  ¦   Размер    ¦  Размер  ¦
¦аварии¦страхового¦        ¦       ¦ документе,  ¦причиненного ¦страховой ¦
¦(инци-¦  случая  ¦        ¦       ¦ содержащем  ¦   ущерба    ¦ выплаты  ¦
¦дента)¦          ¦        ¦       ¦  данные об  ¦   третьим   ¦          ¦
¦      ¦          ¦        ¦       ¦   аварии    ¦   лицам,    ¦          ¦
¦      ¦          ¦        ¦       ¦ (инциденте) ¦   включая   ¦          ¦
¦      ¦          ¦        ¦       ¦             ¦ работников  ¦          ¦
¦      ¦          ¦        ¦       ¦             ¦страхователя ¦          ¦
+------+----------+--------+-------+-------------+-------------+----------+
¦      ¦          ¦        ¦       ¦             ¦             ¦          ¦
+------+----------+--------+-------+-------------+-------------+----------+
¦      ¦          ¦        ¦       ¦             ¦             ¦          ¦
-------+----------+--------+-------+-------------+-------------+-----------

2.   Существуют   ли   претензии  (иски,  требования)  к  страхователю,
находящиеся  на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо
обстоятельства,   которые  могут  послужить  основанием  для  претензии  по
---       ---
заявленному страхованию:    ¦ ¦ да    ¦ ¦ нет
---       ---
При ответе "да" приведите подробности _____________________________________
___________________________________________________________________________
3.  Предыдущий  страховой  полис  обязательного страхования гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте
_____________ _____________ ________________________________
(серия)       (номер)       (наименование страховщика)
4. Дополнительные сведения ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложения к заявлению

---------------------------------------------------------------------------
¦   N   ¦    Наименование документа     ¦   Отметка о наличии (да/нет)    ¦
+-------+-------------------------------+---------------------------------+
¦       ¦                               ¦                                 ¦
+-------+-------------------------------+---------------------------------+
¦       ¦                               ¦                                 ¦
+-------+-------------------------------+---------------------------------+
¦       ¦                               ¦                                 ¦
+-------+-------------------------------+---------------------------------+
¦       ¦                               ¦                                 ¦
--------+-------------------------------+----------------------------------

Страхователь  подтверждает,  что  все  сообщенные в настоящем заявлении
сведения  являются  полными  и  достоверными и что все существенные факты и
обстоятельства,  известные  страхователю,  изложены  в настоящем заявлении.
Страхователь   обязуется  предоставить  страховщику  любую  другую  разумно
затребованную  последним  информацию, а также сообщать страховщику обо всех
изменениях   обстоятельств,  указанных  в  настоящем  заявлении,  в  период
действия  договора  обязательного страхования. Страхователь согласен с тем,
что  настоящее  заявление  совместно  с  любой  другой  предоставленной  им
информацией  составляет  неотъемлемую часть страхового полиса обязательного
страхования,  заключенного  в  отношении  указанных  в  настоящем заявлении
имущественных   интересов.  Указанные  сведения  относятся  к  существенным
обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь  выражает  согласие на обработку страховщиком персональных
данных  (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона
"О   персональных  данных"),  указанных  в  заявлении  и  иных  документах,
используемых    страховщиком    для   их   обработки   в   соответствии   с
законодательством  Российской  Федерации  о  персональных  данных и с целью
исполнения   страховщиком  условий  договора  обязательного  страхования  и
требований,  установленных  законодательством, в том числе в целях проверки
качества  оказания  страховых  услуг  и  урегулирования убытков по договору
страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в
статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик  имеет  право  осуществлять  следующие действия (операции) с
персональными  данными  страхователя  (в  том  числе  с данными специальной
категории):   сбор,   систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение
(обновление,  изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также
их  передачу  участникам,  определенным в статье 26 Федерального закона "Об
обязательном  страховании  гражданской  ответственности  владельца опасного
объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".

Страхователь __________________________ (_________________________________)
(подпись)                      (ф.и.о.)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)

5. Страховая премия (заполняется страховщиком)

---------------------------------------------------------------------------
¦Наимено-  ¦Код вида ¦Страховая¦Базовая ¦Коэффициенты  3  ¦Стра- ¦Стра-   ¦
¦вание     ¦гидротех-¦  сумма  ¦ ставка ¦страховых тарифов¦ховой ¦ховая   ¦
¦гидротех- ¦нического¦         ¦        ¦                 ¦тариф ¦премия  ¦
¦нического ¦сооруже- ¦         ¦        +-----------------+------+--------+
¦сооружения¦ния      ¦         ¦        ¦ К   ¦ К   ¦ К   ¦      ¦        ¦
¦          ¦         ¦         ¦        ¦  1  ¦  2  ¦  3  ¦      ¦        ¦
+----------+---------+---------+--------+-----+-----+-----+------+--------+
¦          ¦         ¦         ¦        ¦     ¦     ¦     ¦      ¦        ¦
-----------+---------+---------+--------+-----+-----+-----+------+---------

Выдан страховой полис обязательного страхования _________ _________________
(серия)       (номер)
Особые отметки ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Страховщик (представитель страховщика) ___________ (______________________)
(подпись)           (ф.и.о.
уполномоченного лица)

Адрес места нахождения ____________________________________________________

БИК

ИНН

КПП

ОКПО

"__" ______________ 20__ г.


1 Настоящее заявление заполняется страхователем или его уполномоченным представителем и является неотъемлемой частью страхового полиса обязательного страхования. Все ответы должны быть полными и достоверными.

2 В случае если владение гидротехническим сооружением осуществляют более 2 владельцев, требуемая информация о них прилагается к настоящему заявлению в виде списка.

3 К(1) - коэффициент, зависящий от вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших.

К(2) - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.

К(3) - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.

Источник - Постановление Правительства РФ от 03.11.2011 № 916 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)

 

, заглавная страница
Похожие документы
ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru