Заявление об обмене страхового свидетельства. Форма № АДВ-2 (образец заполнения). Вариант 3
--------------- Форма АДВ-2 Код по ОКУД ¦ ¦ --------------- Заявление об обмене страхового свидетельства Заполняется застрахованным лицом печатными буквами ------------------------------------------------------------------ ¦ 060-352-878 52 ¦ ¦Страховой номер --- --- --- -- ¦ ¦Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве ¦ ¦ Морозова ¦ ¦Фамилия ------------------------- ¦ ¦ Оксана ¦ ¦Имя ------------------------- ¦ ¦ Анатольевна ¦ ¦Отчество ------------------------- ¦ ¦Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) ¦ ¦ Зимина ¦ ¦Фамилия ------------------------- ¦ ¦Имя _________________________ ¦ ¦Отчество _________________________ ¦ ¦Пол ___ (м/ж) ¦ ¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦ ¦Место рождения: ¦ ¦ город (село, дер., ...) __________________________________ ¦ ¦ район __________________________________ ¦ ¦ область ¦ ¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦ ¦ страна __________________________________ ¦ ¦Гражданство __________________________________ ¦ ¦Адрес постоянного места жительства ¦ ¦Адрес индекс ______ адрес ____________________________ ¦ ¦регистрации ________________________________________________ ¦ ¦ ________________________________________________ ¦ ¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦ ¦жительства ________________________________________________ ¦ ¦фактический ________________________________________________ ¦ ¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦ ¦Телефоны ________________________________________________ ¦ ¦ (домашний и/или рабочий) ¦ ¦Документ, удостоверяющий личность ¦ ¦ паспорт России ¦ ¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦ ¦ (указать название документа: паспорт, ¦ ¦ удостоверение личности и др.) ¦ ¦ 61 05 789760 ¦ ¦Серия, номер ------------------- --------------------- ¦ ¦ 15 октября 2005 ¦ ¦Дата выдачи "--" --------------- ---- года ¦ ¦ Октябрьским РОВД г. Рязани ¦ ¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦ ¦ ________________________________________________ ¦ ------------------------------------------------------------------ Дата заполнения Личная подпись 10 июля 2009 Морозова "--" ----------- ---- года застрахованного лица ----------
Источник - "Предприниматель без образования юридического лица. ПБОЮЛ", 2009, № 7
Похожие документы
- Заявление об образовании земельного участка в результате раздела (объединения, перераспределения земельных участков или выдела из земельного участка)
- Заявление об обмене товара надлежащего качества
- Заявление о согласии на передачу и обработку персональных данных третьим лицом (образец заполнения)
- Заявление об обмене жилыми помещениями между нанимателями жилых помещений городского округа Рошаль Московской области
- Заявление об обмене страхового свидетельства. Форма № АДВ-2
