Заявление об обмене страхового свидетельства. Форма № АДВ-2 (образец заполнения)
--------------- Форма АДВ-2 Код по ОКУД ¦ ¦ --------------- Заявление об обмене страхового свидетельства Заполняется застрахованным лицом печатными буквами ------------------------------------------------------------------ ¦ 072-052-257 52 ¦ ¦Страховой номер --- --- --- -- ¦ ¦Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве ¦ ¦ РОМАШКИНА ¦ ¦Фамилия ------------------------- ¦ ¦ ЕЛЕНА ¦ ¦Имя ------------------------- ¦ ¦ АНАТОЛЬЕВНА ¦ ¦Отчество ------------------------- ¦ ¦Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) ¦ ¦ СКОРОБОГАТОВА ¦ ¦Фамилия ------------------------- ¦ ¦Имя _________________________ ¦ ¦Отчество _________________________ ¦ ¦Пол ___ (м/ж) ¦ ¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦ ¦Место рождения: ¦ ¦ город (село, дер., ...) __________________________________ ¦ ¦ район __________________________________ ¦ ¦ область ¦ ¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦ ¦ страна __________________________________ ¦ ¦Гражданство __________________________________ ¦ ¦Адрес постоянного места жительства ¦ ¦Адрес индекс ______ адрес ____________________________ ¦ ¦регистрации ________________________________________________ ¦ ¦ ________________________________________________ ¦ ¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦ ¦жительства ________________________________________________ ¦ ¦фактический ________________________________________________ ¦ ¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦ ¦Телефоны ________________________________________________ ¦ ¦ (домашний и/или рабочий) ¦ ¦Документ, удостоверяющий личность ¦ ¦ ПАСПОРТ РОССИИ ¦ ¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦ ¦ (указать название документа: паспорт, ¦ ¦ удостоверение личности и др.) ¦ ¦ 61 02 782762 ¦ ¦Серия, номер ------------------- --------------------- ¦ ¦ 08 АВГУСТА 2013 ¦ ¦Дата выдачи "--" --------------- ---- года ¦ ¦ ОКТЯБРЬСКИМ РОВД Г. РЯЗАНИ ¦ ¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦ ¦ ________________________________________________ ¦ ------------------------------------------------------------------ Дата заполнения Личная подпись 15 АВГУСТА 2013 Скоробогатова "--" ----------- ---- года застрахованного лица -------------
Источник - "Арсенал предпринимателя", 2013, № 9
Похожие документы
- Заявление об обеспечении иска
- Заявление об обнаружении недостатка в товаре (образец заполнения)
- Заявление об обжаловании постановления судебного пристава-исполнителя (образец заполнения)
- Заявление об образовании земельного участка при объединении (перераспределении) земельных участков, находящихся в собственности Московской области
- Заявление об образовании земельных участков (земельного участка) при разделе или выделе из земельного участка, находящегося в собственности Московской области, а также земельного участка, находящегося в государственной собственности, в случаях, предусмотренных законодательством
