Заявление об образовании земельного участка при объединении (перераспределении) земельных участков, находящихся в собственности Московской области

Приложение N 3 к Регламенту министерства имущественных отношений Московской области по исполнению государственной функции "Принятие решений об образовании земельных участков, находящихся в собственности Московской области, а также земельных участков, находящихся в государственной собственности, в случаях, предусмотренных законодательством"

____ _____ 20___ N _________

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОБРАЗОВАНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ПРИ ОБЪЕДИНЕНИИ (ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИИ)
ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ

В  Министерство имущественных отношений Московской области от заявителя
___________________________________________________________________________
(наименование юр. лица, юр. адрес, Ф.И.О. физ. лица, его паспортные
данные и адрес регистрации)
ОГРН _______________________________ ИНН/КПП ______________________________
Расчетный (лицевой) счет N ____________ Реквизиты банка ___________________
Корр/счет N ___________________________ БИК _______________________________
На  основании статьи 11.3 Земельного кодекса Российской Федерации прошу
принять   решение   об   образовании  земельных  участков  при  объединении
(перераспределении)    следующих    земельных   участков,   находящихся   в
собственности _____________________________________________________________
Московской  области  (или  в  государственной  собственности   в   случаях,
предусмотренных законодательством):
1) кадастровый номер ____________________, площадь (кв. м) _______________,
категория ________________________________________________________________,
разрешенное использование ________________________________________________,
местоположение ___________________________________________________________,
который принадлежит заявителю на праве ____ (вид права) ___________________
согласно _________________________________________________________________;
(реквизиты правоудостоверяющего (правоустанавливающего) документа)
2) кадастровый номер ____________________, площадь (кв. м) _______________,
категория ________________________________________________________________,
разрешенное использование ________________________________________________,
местоположение ___________________________________________________________,
который принадлежит заявителю на праве (вид права) _______________________,
согласно __________________________________________________________________
(реквизиты правоудостоверяющего (правоустанавливающего) документа)

При   объединении   (перераспределении)  указанных  земельных  участков
образуются (образуется) следующие(ий) земельные(ый) участки(ок):
1) кадастровый номер ___________________, площадь (кв. м) ________________,
категория ________________________________________________________________,
разрешенное использование ________________________________________________,
местоположение ___________________________________________________________;
2) кадастровый номер ___________________, площадь (кв. м) ________________,
категория ________________________________________________________________,
разрешенное использование ________________________________________________,
местоположение ____________________________________________________________
Приложение: _______________________________________________________________

Заявитель _________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность представителя юр. лица или Ф.И.О. заявителя -
физ. лица; контактные телефоны)

М.П. ________________/__________________/
(подпись, расшифровка подписи)
"____" ___________________________ 20_ г.
(дата подачи заявления)

Источник - Распоряжение Минмособлимущества от 30.04.2010 № 504