Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Приложение N 2 к Правилам подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитала

___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________

1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
3. Серия и номер сертификата ______________________________________________
4. Сертификат выдан _______________________________________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия
документа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
7. Сведения о представителе _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
9. Документ, подтверждающий полномочия представителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала от _____________________________ N ______
___________________________________________________________________________

_____________________________   _______________________________________
(дата)                           (подпись заявителя)
_______________________________________
(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)
зарегистрированы ______________________________________________________
_______________________________________
(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________   _____________________
(дата приема заявления)   (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление  об  аннулировании  ранее  поданного заявления   о   распоряжении
средствами   материнского   (семейного)   капитала  гражданки  (гражданина)
зарегистрированы __________________________________________________________
_______________________________________
(регистрационный номер заявления)

Принял
_______________________   _____________________
(дата приема заявления)   (подпись специалиста)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 № 779н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)