Заявление об аннулировании лицензии. Типовой международный бланк № 12
ТИПОВОЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ БЛАНК N 12
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ
в связи с заявкой (заявками) и/или зарегистрированным(и) знаком (знаками), представленными в Ведомство __________
-------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВЕДОМСТВОМ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ¦Идентификационный N владельца/заявителя ¦ ¦и/или лицензиата: 1 ________________________ ¦ ¦ ¦ ¦Идентификационный N представителя ¦ ¦владельца/заявителя: _________________________ ¦ ¦ ¦ ¦Лицензиат: 1 _______________________________ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------ 1. Заявление Владелец (владельцы)/заявитель (заявители) и лицензиат (лицензиаты) настоящим заявляют, что регистрация (регистрации) и/или заявка (заявки), упомянутые в настоящем заявлении, является (являются) предметом аннулирования лицензии. ------------------------------------------------------------------ 2. Регистрация (регистрации) и/или заявка (заявки), к которой (которым) относится настоящее заявление: Настоящее заявление относится к следующей регистрации (регистрациям) и/или заявке (заявкам): 2.1 Номер (номера) регистрации (регистраций) и/или заявки (заявок): ----- 2.2 ¦ ¦ Если в графе 2.1 недостаточно места, пометить этот ----- квадрат и привести необходимую информацию на дополнительном листе. ------------------------------------------------------------------ 3. Владелец (владельцы)/заявитель (заявители) 3.1 Если владелец/заявитель является физическим лицом, - a) фамилия или основная фамилия: 2 b) имя или дополнительное имя (имена): 2 3.2 Если владелец/заявитель является юридическим лицом, - a) полное официальное наименование такого лица: b) организационно-правовой характер юридического лица: c) название государства, а при необходимости, территориальной единицы в составе такого государства, в соответствии с законодательством которого учреждено указанное юридическое лицо: 3.3 Адрес (включая почтовый индекс и название страны): Телефон N (N_N_): 3 Телефакс N (N_N_): 3 Адрес электронной (с кодом страны) (с кодом страны) почты: ----- 3.4 ¦ ¦ Пометить этот квадрат в случае нескольких ----- владельцев/заявителей; в этом случае перечислить их на дополнительном листе и указать в отношении каждого из них данные, упомянутые в графах 3.1 или 3.2 и 3.3. ------------------------------------------------------------------ 4. Представитель владельца (владельцев)/заявителя (заявителей) 4.1 Имя: 4.2 Адрес (включая почтовый индекс и название страны): Телефон N (N_N_): 4 Телефакс N (N_N_): 4 Адрес электронной (с кодом страны) (с кодом страны) почты: 4.3 Регистрационный номер, если зарегистрирован в Ведомстве: 4.4 Порядковый номер доверенности: ------------------------------------------------------------------ 5. Лицензиат 5.1 Если лицензиат является физическим лицом, - a) фамилия или основная фамилия: b) имя или дополнительное имя (имена): 5.2 Если лицензиат является юридическим лицом, - a) полное официальное наименование такого лица: b) организационно-правовой характер юридического лица: c) название государства, а при необходимости, территориальной единицы в составе такого государства, в соответствии с законодательством которого учреждено указанное юридическое лицо: 5.3 Адрес (включая почтовый индекс и название страны): Телефон N (N_N_): 5 Телефакс N (N_N_): 5 Адрес электронной (с кодом страны) (с кодом страны) почты: 5.4 Государство (т.е. страна) гражданства лицензиата: 5.5 Государство (т.е. страна) местожительства лицензиата: 5.6 Государство (т.е. страна) действительного и нефиктивного промышленного или торгового предприятия лицензиата: ----- 5.7 ¦ ¦ Пометить этот квадрат в случае нескольких ----- лицензиатов; в этом случае перечислить их на отдельном дополнительном листе и указать в отношении каждого из них данные, упомянутые в графах 5.1 - 5.6. ------------------------------------------------------------------ 6. Представитель лицензиата 6.1 Имя: 6.2 Адрес (включая почтовый индекс и название страны): Телефон N (N_N_): 6 Телефакс N (N_N_): 6 Адрес электронной (с кодом страны) (с кодом страны) почты: 6.3 Регистрационный номер, если зарегистрирован в Ведомстве: 6.4 Порядковый номер доверенности: 7 ------------------------------------------------------------------ 7. Товары и/или услуги, на которые распространяется аннулирование лицензии Характер и объем поправки указаны на отдельном листе. ------------------------------------------------------------------ 8. Подписи или печати 8 8.1 Подпись (подписи) или печать (печати) владельца (владельцев)/заявителя (заявителей): 8.1.1 Имя владельца/заявителя или, если владелец/заявитель является юридическим лицом, имя лица, которое действует от имени владельца/заявителя: 8.1.2 Дата скрепления подписью или печатью: 8.1.3 Подпись или печать: 8.2 Подпись (подписи) или печать (печати) лицензиата (лицензиатов): 8.2.1 Имя лицензиата, или если лицензиат является юридическим лицом, имя лица, которое действует от имени лицензиата: 8.2.2 Дата скрепления подписью или печатью: 8.2.3 Подпись или печать: 8.3 Подпись или печать представителя владельца (владельцев) / заявителя (заявителей): 8.3.1 Имя физического лица, которое поставило подпись, или печать которого используется: 8.3.2 Дата скрепления подписью или печатью: 8.3.3 Подпись или печать: 8.4 Подпись или печать представителя лицензиата (лицензиатов): 8.4.1 Имя физического лица, которое поставило подпись, или печать которого используется: 8.4.2 Дата скрепления подписью или печатью: 8.4.3 Подпись или печать: ------------------------------------------------------------------ 9. ДОполнительные листы ----- ¦ ¦ Пометить этот квадрат, если имеются дополнительные ----- листы, и указать общее количество таких листов: ------------------------------------------------------------------
1 Здесь может быть указан любой номер, присвоенный настоящему заявлению владельцем/заявителем и/или лицензиатом, и/или любой номер, присвоенный ему любым из представителей.
2 Имена, которые следует указать в подграфах "a" и "b", являются именами, внесенными в реестр Ведомства применительно к владельцу/заявителю в связи с регистрацией (регистрациями)/заявкой (заявками), в отношении которых сделано настоящее заявление.
3 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, владелец/заявитель или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
4 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, владелец/заявитель или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
5 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, лицензиат или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
6 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, лицензиат или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
7 Оставить незаполненным, если у доверенности нет порядкового номера, или такой номер еще не присвоен, или еще неизвестен лицензиату или представителю.
8 Если поставлены подписи или используются печати нескольких лиц, все указания, относящиеся к подграфам 8.1 - 8.4, должны быть представлены на листе для продолжения.
Источник - Инструкция ВОИС от 27.03.2006
- Заявление об аннулировании аккредитации юридического лица на проведение в качестве независимого эксперта, уполномоченного на проведение антикоррупционной экспертизы нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации
- Заявление об аннулировании аккредитации физического лица на проведение в качестве независимого эксперта, уполномоченного на проведение антикоррупционной экспертизы нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации
- Заявление об аккредитации на электронной площадке (образец заполнения)
- Заявление об аккредитации удостоверяющего центра
- Заявление о согласии быть доверенным лицом при проведении выборов Президента Российской Федерации (рекомендуемая форма)