Заявление о согласии быть доверенным лицом при проведении выборов Президента Российской Федерации (рекомендуемая форма)

Приложение N 34 к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6

(рекомендуемая форма)

                                       В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть доверенным лицом ____________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата
либо наименование политической
партии)
при проведении выборов Президента Российской Федерации.
О себе сообщаю следующие сведения:
________________________________, дата рождения _______ _______ _____ года,
(фамилия, имя, отчество)                    (число) (месяц) (год)
__________________________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
_________________________________________, выдан _________________________,
(серия и номер документа)                      (дата выдачи)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
__________________________________________________________________________,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
основное место работы ____________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы,
занимаемая должность, при их отсутствии - род
занятий)
__________________________________________________________________________.
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
или муниципальной службе)
Подтверждаю, что я не подпадаю  под  ограничения,  установленные  пунктом 2
статьи 43 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации".

_______________
(подпись)
_______________
(дата)

Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

Источник - Постановление ЦИК России от 11.11.2011 № 56/490-6