Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала, подаваемое через законного представителя, доверенное лицо

                                                    В территориальный орган
Пенсионного фонда РФ
___________________________
(наименование)
___________________________
(Ф.И.О.)
___________________________
(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

документ _______________________ (вид документа, удостоверяющего личность),
__________________________________________________________________________,
(серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

место жительства __________________________________________________________
(сведения о месте жительства: почтовый индекс,
__________________________________________________________________________,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)

действующий на основании __________________________________________________
(сведения о документе, подтверждающем полномочия
__________________________________________________________________________,
законного представителя (доверенного лица), - наименование, номер
и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя
(доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ,
подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица),
и дате его выдачи)

являясь законным представителем __________________________________________,
(Ф.И.О., статус - мать, отец, ребенок)
место жительства _________________________________________________________,
(сведения о месте жительства: почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

проживающ__ по адресу _____________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания, почтовый
__________________________________________________________________________,
индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

документ ________________________ (вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
(серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

сертификат серия _____ номер __________ __________________________________,
(сведения об организации, выдавшей
сертификат, дата выдачи)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________.

Согласно  п. 11 Правил подачи заявления о предоставлении единовременной
выплаты  за  счет  средств  материального (семейного) капитала и порядка ее
осуществления, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 17.08.2010 N
674н (зарегистрировано в Минюсте РФ 20.08.2010 N 18214), прошу аннулировать
ранее  поданное  заявление  о предоставлении единовременной выплаты за счет
средств материнского (семейного) капитала.

______________                                     "___"________ ___ г.
(подпись)

Источник - Касенов Е.Б.