Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала

                                                    В территориальный орган
Пенсионного фонда РФ
___________________________
(наименование)
___________________________
(Ф.И.О.)
___________________________
(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________, место жительства
(Ф.И.О., статус - мать, отец, ребенок)
__________________________________________________________________________,
(сведения о месте жительства: почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
квартиры)
проживающ__ по адресу _____________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания, почтовый
__________________________________________________________________________,
индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

документ ________________________ (вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
(серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

сертификат серия _____ номер _________, __________________________________,
(сведения об организации, выдавшей
сертификат, дата выдачи)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________.

На   основании   п.   11   Правил  подачи  заявления  о  предоставлении
единовременной  выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала и
порядка  ее  осуществления, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от
17.08.2010 N 674н (зарегистрировано в Минюсте РФ 20.08.2010 N 18214), прошу
аннулировать  ранее  поданное  заявление  о  предоставлении  единовременной
выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала.

______________                                     "___"________ ___ г.
(подпись)

Источник - Касенов Е.Б.