Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма № 22-ПФР в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 11.12.2009 № 979н (образец заполнения). Вариант 2

Форма 22-ПФР

                                                 ГУ ПФР N 7 по г. Москве и
Руководителю --------------------------

Московской области Губиной И.Л.
---------------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов

Общество с ограниченной ответственностью
"Дельта"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)

регистрационный номер в органе контроля 087-407-111111
за уплатой страховых взносов            -----------------------------------
7718123456
ИНН                                     -----------------------------------
771801001
КПП                                     -----------------------------------
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/
адрес постоянного места жительства      107113, г. Москва, ул. Шумкина,
индивидуального предпринимателя,        д. 33
физического лица                        ----------------------------------,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды
обязательного   медицинского  страхования"  просит  произвести  зачет  сумм
излишне   уплаченных   страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное
страхование,   пеней,  штрафов  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,
страховых  взносов на обязательное медицинское страхование, пеней и штрафов
в   Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования,  страховых
взносов   на   обязательное   медицинское  страхование,--пеней,--штрафов--в
территориальный---фонд--обязательного--медицинского--страхования--(ненужное
зачеркнуть) в счет предстоящих платежей в следующих размерах:

(в рублях)

Наименование показателя В Пенсионный фонд Российской Федерации В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования В территориальный фонд обязательного медицинского страхования всего в том числе на страховую часть трудовой пенсии на накопительную часть трудовой пенсии

Страховые взносы

1560 1200 360

Пени

Штрафы

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

Директор     Потапов М.А.   Потапов          8 (495) 765-43-20
----------------- ------------ ----------- --------------------------------
(должность)  1     (Ф.И.О.)    (подпись)        (контактный телефон)

Романов В.Г.      Романов         8 (495) 765-43-21
Главный бухгалтер -------------- -------------- ---------------------------
(Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

24 марта 2014 г.
от -------------------
(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов