Заявление о выдаче судебного приказа о взыскании задолженности и денежной компенсации по заработной плате (образец заполнения)

Примерный образец

                                                  района Царицыно г. Москвы
В районный суд -------------------------
(района, города)
Иванова М.К., Москва,
Заявитель: -----------------------------
проспект Андропова, д. 19,
-----------------------------
кв. 104
-----------------------------
(Ф.И.О., адрес)
ООО "Бизнес-технологии",
Должник: -------------------------------
Москва, Нагатинская набережная,
-------------------------------
д. 12, стр. 3
-------------------------------
(наименование, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СУДЕБНОГО ПРИКАЗА О ВЗЫСКАНИИ
ЗАДОЛЖЕННОСТИ И ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ПО ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ

работаю на (в) ООО "Бизнес-технологии" специалистом по кадрам,
Я ---------------------------------------------------------------------
оформляю кадровые отношения с гражданами и сотрудниками
---------------------------------------------------------------------------
(наименование организации, должность, выполняемая работа)
Мне  начислена, но не выплачена по дискриминационным мотивам ответчиком
25 мая 2009 г.    17 сентября 2009 г.
заработная плата за период с -------------- по -------------------
Общая  сумма  долга  по  зарплате  с денежной компенсацией составляет в
42 000      00
соответствии со ст. 236 ТК РФ ------ руб. -- коп.
Расчет  задолженности  по  зарплате с компенсацией прилагается вместе с
данными о начисленной, но не выплаченной мне ответчиком зарплате.
В соответствии со ст. 236 ТК РФ и ст. ст. 122 - 123 ГПК РФ

Прошу:

1. Выдать судебный приказ на взыскание с должника в мою пользу:
25 мая 2009 г.    17 сентября
-  задолженности  по зарплате за период с -------------- по -----------
2009 г.         37 000      00       Тридцать семь тысяч рублей
------- в сумме ------ руб. -- коп. (--------------------------);
(сумма прописью)
5000      00
-  денежной компенсации задолженности  по зарплате в сумме ---- руб. --
Пять тысяч рублей
коп. (-----------------).
(сумма прописью)
42 000      00
Всего к взысканию - ------ руб. -- коп.
2. Настоящее дело рассмотреть в мое отсутствие.

Приложения:

1. Справка из отдела кадров.

2. Справка из бухгалтерии о зарплате.

3. Расчет задолженности по зарплате с компенсацией.

4. Копия заявления.

    "__" __________ ____ г.                                    ____________
(подпись)

Источник - "Кадровик. Кадровое делопроизводство", 2010, № 3