Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма № 22-ПФР в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 11.12.2009 № 979н (образец заполнения)

Форма 22-ПФР

                                                 ГУ ПФР N 7 по г. Москве и
Руководителю --------------------------

Московской области Губиной И.Л.
---------------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов

Муниципальное учреждение "Подросток"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)

регистрационный номер в органе контроля 087-407-111111
за уплатой страховых взносов            -----------------------------------
7718123456
ИНН                                     -----------------------------------
771801001
КПП                                     -----------------------------------
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/
адрес постоянного места жительства      107113, г. Москва, ул. Шумкина,
индивидуального предпринимателя,        д. 33
физического лица                        ----------------------------------,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды
обязательного   медицинского  страхования"  просит  произвести  зачет  сумм
излишне   уплаченных   страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное
страхование,   пеней,  штрафов  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,
страховых  взносов на обязательное медицинское страхование, пеней и штрафов
в   Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования,  страховых
взносов   на   обязательное   медицинское  страхование,--пеней,--штрафов--в
территориальный---фонд--обязательного--медицинского--страхования--(ненужное
зачеркнуть) в счет предстоящих платежей в следующих размерах:

(в рублях)
--------------------------------------------------------------------------
¦Наименование¦       В Пенсионный фонд       ¦В Федеральный¦В террито-   ¦
¦ показателя ¦     Российской Федерации      ¦    фонд     ¦риальный фонд¦
¦            +-------------------------------+обязательного¦обязательного¦
¦            ¦всего¦       в том числе       ¦медицинского ¦медицинского ¦
¦            ¦     +-------------------------+ страхования ¦страхования  ¦
¦            ¦     ¦    на    ¦      на      ¦             ¦             ¦
¦            ¦     ¦страховую ¦накопительную ¦             ¦             ¦
¦            ¦     ¦  часть   ¦часть трудовой¦             ¦             ¦
¦            ¦     ¦ трудовой ¦    пенсии    ¦             ¦             ¦
¦            ¦     ¦  пенсии  ¦              ¦             ¦             ¦
+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+
¦Страховые   ¦ 1560¦   1200   ¦      360     ¦             ¦             ¦
¦взносы      ¦     ¦          ¦              ¦             ¦             ¦
+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+
¦Пени        ¦     ¦          ¦              ¦             ¦             ¦
+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+
¦Штрафы      ¦     ¦                         ¦             ¦             ¦
-------------+------                         --------------+--------------

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

Директор     Потапов М.А.   Потапов          8 (495) 765-43-20
----------------- ------------ ----------- --------------------------------
(должность)  1     (Ф.И.О.)    (подпись)        (контактный телефон)

Романов В.Г.      Романов         8 (495) 765-43-21
Главный бухгалтер -------------- -------------- ---------------------------
(Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

24 марта 2014 г.
от -------------------
(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов