Заявление о выдаче удостоверения эксперта по культурным ценностям, содержащее специализацию, на которую претендует заявитель, его персональные данные, сведения о профессиональном образовании, месте и опыте работы, публикациях и проведенных экспертизах

Приложение N 1 к Административному регламенту по исполнению Федеральной службой по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия государственной функции "Аттестация экспертов по культурным ценностям"

Образец

                                 Федеральная служба
в сфере массовых коммуникаций,
связи и охраны культурного наследия
(Центральный аппарат/территориальное управление)

___________________________________

Заявление

Прошу   выдать   мне   удостоверение   эксперта  по культурным
ценностям по _____________________________________________________
(специализация)
Настоящим   подтверждаю,   что  все  представляемые  документы
являются подлинными. С условиями аттестации согласен(а).
1. Фамилия,    имя,    отчество    кандидата    в     эксперты
__________________________________________________________________
2. Образование:
__________________________________________________________________
(наименование учебного заведения)
год окончания: _______________________________________________
специальность: _______________________________________________
______________________________________________________________
ученая степень: ______________________________________________
3. Место работы:
__________________________________________________________________
(наименование организации)
стаж работы __________________________________________________
должность ____________________________________________________
4. ИНН _______________________________________________________
5. Список   проведенных  экспертно-исследовательских  работ за
последние 2 года (прилагается).
6.  Отзывы  на  экспертные  заключения  кандидата  в  эксперты
(прилагаются).
7.   Координаты   для   уведомления  заявителя  о  результатах
рассмотрения заявления:
телефон ______________________________________________________
факс _________________________________________________________
почтовый адрес _______________________________________________
Эл. почта ____________________________________________________
8. Подпись кандидата в эксперты ______________________________
9. Дата.

Источник - Приказ Россвязьохранкультуры от 05.10.2007 № 286