Заявление о выдаче путевки для зачисления в муниципальное дошкольное образовательное учреждение г. Рошаль Московской области

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)"

ФОРМА

                                     Начальнику отдела образования
администрации городского округа Рошаль
______________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
Телефон: _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче путевки для зачисления
в муниципальное дошкольное образовательное учреждение

Прошу выдать путевку моему ребенку (сыну или дочери)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
в детский сад _____________________________________________________________
Сведения о родителях:
Мать ______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Место работы, занимаемая должность ________________________________________
Отец ______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Место работы, занимаемая должность ________________________________________
Наличие льгот _____________________________________________________________
Общее число детей в семье _____________________________________ (до 18 лет)
Ребенок переводится из МДОУ _______________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи мне необходимой информации. Согласие действует в течение ___________ со дня подписания настоящего запроса. Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" _____________________ г.                                     Подпись

Регистрационный номер заявления _______
Дата регистрации заявления ____________
_______________________________________
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)

Источник - Постановление администрации городского округа Рошаль МО от 24.01.2011 № 17 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)