Заявление о выдаче приложения к лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Зеленоградского административного округа города Москвы в связи с увеличением количества, изменением места нахождения территориально обособленных объектов (для юридического лица)

Приложение 3 к Регламенту подготовки и выдачи согласований заявлений о выдаче лицензий на розничную продажу алкогольной продукции и (или) приложений к лицензии по форме, установленной Правительством Москвы

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ В СВЯЗИ С УВЕЛИЧЕНИЕМ
КОЛИЧЕСТВА, ИЗМЕНЕНИЕМ МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНО
ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ
(для юридического лица)

Заявитель ________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма
__________________________________________________________________
юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица:
серия ________ N ____________ от ________ выдано _________________
Место нахождения юридического лица _______________________________
(юридический адрес)
Состоит на налоговом учете в __________________, ИНН _____________
Заявитель в лице _________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит   выдать    приложение    к   лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции:
серия _________, рег. N __________, код __________________________
на осуществление видов работ (услуг) _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на объекте ________________________, телефон ____________________,
по адресу ________________________________________________________
Административный округ _________________, район __________________
Руководитель объекта _____________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Занимаемая площадь: общая ________________ кв. м, производственная
(торговая) _________________________________________________ кв. м
Принадлежность занимаемых площадей _______________________________
(собственная, арендованная)
Арендодатель _____________________________________________________
С порядком   лицензирования, а также с  лицензионными требованиями
и условиями, установленными законодательными  и иными нормативными
правовыми актами Российской Федерации и города Москвы,  соблюдение
которых    обязательно    при   осуществлении    указанного   вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

_________________  _________________  ____________________________
(должность)         (подпись)                (Ф.И.О.)
____________________________
М.П.                                             (дата)

СОГЛАСОВАНО

___________________________________________
(должность лица, с которым согласован
документ, включая наименование организации)
___________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
___________________________________________  N ___________________
(дата согласования)               от __________________

Источник - Распоряжение префекта Зеленоградского АО г. Москвы от 16.03.2007 № 234-РП