Заявление о ввозе (вывозе) дополнительного количества биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения
Приложение N 2 к Административному регламенту Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз на территорию Российской Федерации и вывоз за пределы территории Российской Федерации биологических материалов, полученных
при проведении клинического
исследования лекарственного
препарата для медицинского
применения, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 августа 2012 г. N 61н
Форма
Заявление о ввозе (вывозе) дополнительного количества биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения От _____________ 20__ г. N __________ Заявитель ____________________________________________________________. (наименование заявителя) Прошу предоставить разрешение на ввоз (вывоз) дополнительного количества биологических материалов _______________________________________ (вид ввозимого (вывозимого) ___________________________________________________________________________ биологического материала, количество единиц каждого вида ввозимого __________________________________________________________________________, (вывозимого) биологического материала, вид упаковки для каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала) полученных при проведении клинического исследования _______________________ __________________________________________________________________________, (наименование лекарственного препарата для медицинского применения) проводимого на основании разрешения Министерства здравоохранения Российской Федерации от ___________ N _____ по протоколу клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения N _____: ___________________________________________________________________________ (наименование протокола клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения) __________________________________________________________________________. (цели и сроки проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения) Цель ввоза (вывоза) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения: ______________________________________________________________. Наименование государства, в котором планируется проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения: _______. Место нахождения и полное наименование организации, в адрес которой планируется осуществлять ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения: _________________________________________________. Уполномоченный представитель заявителя ____________________________ __________________ (Ф.И.О.) (подпись)
Источник - Приказ Минздрава России от 02.08.2012 № 61н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
![, заглавная страница](documents/i/43471_.gif)
- Заявление о ввозе (вывозе) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения
- Заявление индивидуального предпринимателя в ФСС о выплате пособия по временной нетрудоспособности (образец заполнения)
- Заявление о ввозе товаров и уплате косвенных налогов (образец заполнения)
- Заявление о ввозе (вывозе) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения. Вариант 2
- Заявление о ввозе товаров и уплате косвенных налогов. Вариант 3