Заявление индивидуального предпринимателя в ФСС о выплате пособия по временной нетрудоспособности (образец заполнения)

                                        Управляющему
Государственного учреждения -
Московского регионального отделения
Фонда социального страхования
Российской Федерации

Индивидуальный предприниматель: Иванов Иван Иванович
---------------------------------------------------------------------------
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
проживающий: 117449, Россия, г. Москва, ул. Гримау, д. 5, корп. 1, кв. 57
---------------------------------------------------------------------------
(адрес места жительства)
паспортные данные: серия  11 11 N 111111,  выдан ОВД  "Свиблово"  г. Москвы
---------------------------------------------------------------------------
11.11.2005
---------------------------------------------------------------------------

Прошу выплатить мне пособие по временной нетрудоспособности за период с 9 по 26 февраля 2010 г., перечислив его по банковским реквизитам:

получатель: Иванов Иван Иванович

Сбербанк России, г. Москва

ОСБ N 7813 Донское г. Москвы

к/с 30101810400000000225

БИК 044525225

р/с 40702810738090111223

ИНН: 7707083893

Добровольные взносы в ФСС РФ на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством уплачиваю с января 2009 г.

ИНН 770211122233.

Регистрационный номер страхователя 7722002222.

Состою на учете в филиале Московского регионального отделения ФСС РФ N 16.

Тел.: (495) 7777777.

                     Иванов                   Иванов И.И.
---------------------           -------------
(подпись) (Ф.И.О.)

2 марта 2010 г.

Приложение:

листок временной нетрудоспособности.

- документы, подтверждающие основание для выплаты пособий, в частности:

- листок временной нетрудоспособности;

- справку из женской консультации (другого медучреждения), в которой женщина встала на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель);

- свидетельство о рождении ребенка.

Источник - "Главная книга", 2010, № 3