Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (в случае регистрации в качестве страхователей лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством) (образец заполнения)
25 августа 2011 г. ---------------------------------- (число) (месяц (прописью)) (год) филиал N 99 ГУ - Московского регионального отделения ФСС РФ В ------------------------------------------------------------------------- (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством Сведения о заявителе 1 Сидоров Николай Васильевич 1. ---------------- --------------------- -------------------- (Фамилия) (Имя) (Отчество) 2. Адрес места жительства: --------------------------------------------------------------------------- ¦ 326753 ¦ РФ ¦ ¦ -----------------------+-----------------+--------------------------------- (Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Москва ¦ Нижегородская ¦ 18 ¦ 2 ¦ 64 ¦ ----------+--------------------------+------+------------+----------------- (Город) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира) 89269999999 Телефон --------------------------- (с указанием кода) 3. Документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина РФ наименование документа ---------------------------------------------------- 43 03 857966 серия --------------- номер ----------------------------------------------- ОВД Котласского района Архангельской области кем и когда выдан --------------------------------------------------------- 17 июня 1964 г., г. Котлас дата и место рождения ----------------------------------------------------- 4. Сведения о государственной регистрации: 4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ______ ___________________________________________________________________________ 4.2. Регистрационный номер ________________________________________________ 4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________ (Число, месяц, год) 5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой): удостоверение адвоката 5.1. Наименование документа ----------------------------------------------- Управление Минюста России по 5.2. Наименование органа, выдавшего документ ------------------------------ г. Москве --------------------------------------------------------------------------- 77/123456789 5.3. Номер документа ------------------------------------------------------ 15 марта 2010 г. 5.4. Дата выдачи документа ------------------------------------------------ (Число, месяц, год) бессрочно 5.5. Дата окончания срока действия документа ------------------------------ (Число, месяц, год или "бессрочно" 2 ) деятельность адвокатов 6. Основной вид деятельности ---------------------------------------------- 74.11 Код по ОКВЭД -------------------------------------------------------------- (Общероссийский код видов экономической деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков) 7. Адрес места осуществления деятельности: --------------------------------------------------------------------------- ¦ 123456 ¦ РФ ¦ ¦ -----------------------+-----------------+--------------------------------- (Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Москва ¦ Переяславская ¦ 14 ¦ 1 ¦ 14 ¦ ----------+--------------------------+------+------------+----------------- (Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/офис) 89269999999 Телефон (с указанием кода) ----------------- 7411 8. Код по ОКДП ----------------------------- Инспекции ФНС России N 9 по г. Москве 9. Состоит на налоговом учете в ------------------------------------------- (Наименование налогового органа, ___________________________________________________________________________ поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения) 7709888888 ИНН ----------------------------------------------------------------------- (индивидуальный номер налогоплательщика) 12345678900000023569 10. Счет в кредитной организации ------------------------------------------ (Указывается номер счета) отделении N 1 Московского ГТУ Банка России г. Москвы в ------------------------------------------------------------------------- (Наименование банка) 123456789 БИК ------------------ Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда --- --- социального страхования Российской Федерации и ¦ ¦ вручить/¦X¦ направить --- --- 3 мне первый экземпляр уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Подпись заявителя _____________________
1 Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
2 Указать нужное.
3 Отметить нужное.
Источник - "Российский бухгалтер", 2012, № 6
Похожие документы
- Заявление о возврате документов без проведения государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним
- Заявление о возмещении в 2012 и 2013 годах страхователю, зарегистрированному в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации, находящихся на территории субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, произведенных расходов на оплату предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
- Заявление о возобновлении государственной регистрации лекарственного препарата и проведении экспертизы качества лекарственного средства и экспертизы отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственного препарата для медицинского применения
- Заявление о возврате документов без осуществления государственной регистрации прав на воздушное судно
- Заявление о внесении изменений в дактилоскопическую информацию гражданина Российской Федерации, прошедшего добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию