Заявление о внесении изменений в дактилоскопическую информацию гражданина Российской Федерации, прошедшего добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию

Приложение N 3 к Административному регламенту по предоставлению Федеральной миграционной службой государственной услуги по проведению добровольной государственной дактилоскопической регистрации граждан Российской Федерации, утвержденному приказом ФМС России от 22.03.2013 N 81

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В УСТАНОВОЧНЫЕ ДАННЫЕ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОШЕДШЕГО ДОБРОВОЛЬНУЮ ГОСУДАРСТВЕННУЮ ДАКТИЛОСКОПИЧЕСКУЮ ИНФОРМАЦИЮ

Штамп органа                      Начальнику ______________________________
(наименование территориального
органа или структурного
подразделения ФМС России)
______________________________
______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в дактилоскопическую информацию гражданина
Российской Федерации, прошедшего добровольную государственную
дактилоскопическую регистрацию

Я, ____ гражданин, _______ законный представитель
_____________________________ ______________ ______________________________
(фамилия)                (имя)               (отчество)
_____________________________ _______________________________ _____________
(дата рождения)               (место рождения)             (пол)
_______________ ___________________________________________________________
(гражданство)          (сведения о регистрации по месту жительства)
Паспорт: _______ ____________ выдан _____ _______________________________
(серия) (N паспорта)                  (когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Действующий на основании (для законного представителя):
___________________________________________________________________________
(документ, N документа, кем, когда выдан)
в отношении гражданина Российской Федерации:
_____________________________ ______________ ______________________________
(фамилия)                (имя)               (отчество)
_____________________________ _______________________________ _____________
(дата рождения)               (место рождения)             (пол)
_______________ ___________________________________________________________
(гражданство)          (сведения о регистрации по месту жительства)
___________ _______ ___________ выдан _____ _______________________________
(документ) (серия)   (номер)                 (когда и кем выдан)
Прошу  Вас  внести  изменения  в  дактилоскопическую  информацию гражданина
Российской  Федерации,   прошедшего    государственную   дактилоскопическую
регистрацию
___________________________________________________________________________
(когда)                                (где)
с указанием при регистрации следующих сведений о личности:
_____________________________ ______________ ______________________________
(фамилия)                (имя)               (отчество)
_____________________________ _______________________________ _____________
(дата рождения)               (место рождения)             (пол)
которому(ой)  _____________________________ _________ _____________________
(наименование органа ЗАГСа)   (когда)    (номер документа)
произведена  государственная регистрация перемены фамилии, имени, отчества,
даты и места рождения, пола.
Сведения для контакта: ____________________________________________________
(почтовый адрес)
___________________________ _______________________________________________
(электронный адрес)                   (контактный телефон)

"__" ______________ 20__ г.                    Подпись ___________.

Источник - Приказ ФМС России от 22.03.2013 № 81