Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния. Форма № 17

Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274

                                                          Форма No. 17
(формат 210 х 297 (мм))

Заявление принято
"__"______________ ____ г.
регистрационный No. ________
____________________________
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)

__________________________________
(телефон (домашний,

__________________________________
служебный))  1 

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Прошу внести в запись акта о(об) ________________________________
(наименование акта

___________________________ No. ________ от "__"_____________ ____ г.,
гражданского состояния)

составленную на ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)

следующее исправление/изменение:
______________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению)

______________________________________________________________________
на ___________________________________________________________________
(указать сведения после исправления/изменения)

______________________________________________________________________
запись акта о(об) _______________________________________________
(наименование акта гражданского состояния)

No. __________________ от "__"_______________ ____ г., составленную на
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)

следующее исправление/изменение:
______________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению)
______________________________________________________________________
на ___________________________________________________________________
(указать сведения после исправления/изменения)

Причина исправления/изменения ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.

----------------------------------------------------------------------
¦1. ¦Фамилия, имя, отчество   ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦2. ¦Дата рождения            ¦"__"_________ ____ г.                 ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦3. ¦Место рождения           ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦4. ¦Гражданство  1           ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦5. ¦Национальность  1        ¦                                      ¦
¦   ¦(графа заполняется по    ¦                                      ¦
¦   ¦желанию заявителя)       ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦6. ¦Семейное положение  1    ¦______________________________________¦
¦   ¦(состоит или не состоит в¦запись акта о ________________________¦
¦   ¦браке, вдов(а),          ¦No. _________ от "__"_________ ____ г.¦
¦   ¦разведен(а))             ¦______________________________________¦
¦   ¦                         ¦    (наименование органа ЗАГСа)       ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦7. ¦Сведения о детях, не     ¦1. ___________________________________¦
¦   ¦достигших совершеннолетия¦       (фамилия, имя, отчество)       ¦
¦   ¦ 1                       ¦"__"___________ ____ г.               ¦
¦   ¦(фамилия, имя, отчество, ¦   (дата рождения)                    ¦
¦   ¦дата рождения)           ¦запись акта о рождении No. ___________¦
¦   ¦                         ¦от "__"_________ ____ г.              ¦
¦   ¦                         ¦______________________________________¦
¦   ¦                         ¦     (наименование органа ЗАГСа)      ¦
¦   ¦                         ¦2. ___________________________________¦
¦   ¦                         ¦        (фамилия, имя, отчество)      ¦
¦   ¦                         ¦3. ___________________________________¦
¦   ¦                         ¦        (фамилия, имя, отчество)      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦8. ¦Отношение к военной      ¦                                      ¦
¦   ¦службе  1                ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦9. ¦Место жительства         ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦10.¦Документ, удостоверяющий ¦______________________________________¦
¦   ¦личность                 ¦    наименование документа            ¦
¦   ¦                         ¦серия _________ No. __________________¦
¦   ¦                         ¦______________________________________¦
¦   ¦                         ¦   (наименование органа, выдавшего    ¦
¦   ¦                         ¦               документ)              ¦
¦   ¦                         ¦"__"__________ ____ г.                ¦
----+-------------------------+---------------------------------------

К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об) _______________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
подлежащее(ие)  обмену в связи с внесением исправления или изменения в
запись акта гражданского состояния;
2)  документы,  подтверждающие  наличие  основания  для  внесения
исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

"__"_________ ____ г.                      ______________________
(подпись)

Источник - Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 № 1274 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)