Заявление о выдаче разрешения на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты

Приложение 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты

Форма

    -------------------------------------------------------------------
¦             Фирменный бланк Заявителя (при наличии)             ¦
-------------------------------------------------------------------

Исх. от __________ N _____ Руководителю территориального органа
Вх. от ___________ N _____ Росприроднадзора

Заявление о выдаче разрешения
на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ)
и микроорганизмов в водные объекты

Наименование Заявителя лица  1  ___________________________________________
(полное и сокращенное наименование
юридического лица,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории  1  _______
___________________________________________________________________________
Юридический адрес  1  _____________________________________________________
Почтовый адрес  1  ________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Государственный   регистрационный   номер   записи  регистрации  Заявителя,
подтверждающий  факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)  1  ______________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  1  _______________________
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
Реквизиты документа об уплате государственной пошлины  1  _________________

Направляем  в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения
на  сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов
в водные объекты:
1. ____________________________________________________________________
(опись предоставляемых материалов)
2. ____________________________________________________________________

Сведения     о     местонахождении    отдельной(ых)    производственной(ых)
площадки(ок): _____________________________________________________________

__________________________ ________________________ _______________________
(должность руководителя)   (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

М.П. ______________________

Источник - Приказ Минприроды России от 09.01.2013 № 2