Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства (типовая форма)

Приложение 2 к Приказу Минэкономразвития РФ от 30.04.2009 N 141 (в ред. Приказа Минэкономразвития РФ от 24.05.2010 N 199)

                                   В ______________________________________
(наименование органа прокуратуры)
от _____________________________________
(наименование органа государственного
контроля (надзора), муниципального
контроля с указанием юридического
адреса)

(Типовая форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом государственного контроля
(надзора), органом муниципального контроля с органом
прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя

1.  В соответствии со статьей 10 Федерального закона  от  26  декабря  2008
г.   N   294-ФЗ   "О   защите   прав   юридических   лиц  и  индивидуальных
предпринимателей  при  осуществлении  государственного контроля (надзора) и
муниципального  контроля"  (Собрание законодательства Российской Федерации,
2008,  N  52,  ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной
проверки в отношении ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального
предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора)
и муниципального контроля")
3. Дата начала проведения проверки:
"__" ______________ 20__ года.
4. Время начала проведения проверки:
"__" ______________ 20__ года.
(указывается  в случае, если  основанием  проведения  проверки  является
часть 12 статьи 10 Федерального  закона  от 26 декабря 2008 г.  N 294-ФЗ
"О защите  прав  юридических  лиц и индивидуальных предпринимателей  при
осуществлении  государственного  контроля  (надзора)  и   муниципального
контроля")

Приложения: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля о проведении внеплановой выездной
проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие
основанием для проведения внеплановой проверки)

__________________________________  _________  ____________________________
(наименование должностного лица)   (подпись)    (фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется)
М.П.

Дата и время составления документа: ___________________________________

Источник - Приказ Минэкономразвития РФ от 30.04.2009 № 141 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)