Заявление о согласии (или: об отказе в даче согласия) реципиента (или: законного представителя) на трансплантацию (пересадку) органов и тканей человека
_______________________________________
(наименование медицинской организации
или Ф.И.О. медицинского работника)
адрес _________________________________
от ____________________________________
(Ф.И.О. реципиента или его законного
представителя)
адрес ________________________________,
телефон ___________, факс ____________,
адрес электронной почты _______________
Заявление о согласии (или: об отказе в даче согласия) на трансплантацию (пересадку) органов и тканей человека
В ответ на запрос согласия на трансплантацию (пересадку) органов и тканей человека от "___"__________ ____ г. N _____, руководствуясь п. 5 ст. 47 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", заявляю о согласии (или: об отказе в даче согласия) на трансплантацию (пересадку) ______________ следующих органов и тканей ___________________________.
Вариант дополнительно в случае согласия:
Последствия пересадки органов и тканей ________________________________ (название органов и тканей) для реципиента в форме: ___________________________________________________ (возможные осложнения для его здоровья в связи с ___________________________________________________________________________ предстоящим оперативным вмешательством по пересадке органов и (или) тканей) мне известны.
- Мне разъяснено и я осознаю, что во время медицинского вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что медицинское вмешательство сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
- Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные медицинского вмешательства, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я знаю, что во время медицинского вмешательства возможна потеря крови и _______________ даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.
- Я _______________ согласен (согласна) на запись хода медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов, и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.
- Дополнительная информация:
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
(Для законного представителя: Приложение:
1. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя.)
"___"__________ ____ г. _______________/______________ (подпись)
![, заглавная страница](documents/i/80545_.gif)
- Заявление о согласовании администрацией городского поселения Руза Рузского муниципального района Московской области с Рузской городской прокуратурой проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства
- Заявление о согласовании органом муниципального земельного контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя в городском округе Юбилейный Московской области
- Акт о завершенной перепланировке и (или) переустройстве жилого (нежилого для перевода его в жилое) помещения на территории городского округа Орехово-Зуево Московской области
- Акт о завершенном переустройстве и/или перепланировке жилого помещения в жилом доме в городском округе Красногорск Московской области
- Акт о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на территории поселка Малаховка Люберецкого муниципального района Московской области