Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица (образец заполнения). Вариант 3

Форма

                                                   18 апреля 2012 г.
--------------------------------
(Число, месяц (прописью), год)

филиал N 35 ГУ - Московского регионального отделения ФСС РФ
В -------------------------------------------------------------------------
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном
органе Фонда социального страхования Российской
Федерации физического лица

Прошу снять с регистрационного учета
Иванов            Александр                 Александрович
------------------- ------------------ ------------------------------------
(Фамилия)            (Имя)                     (Отчество)

Адрес места жительства

---------------------------------------------------------------------------
¦       123456      ¦        РФ       ¦            Город Москва           ¦
--------------------+-----------------+------------------------------------
(Почтовый индекс)    (Государство)     (Субъект Российской Федерации)

---------------------------------------------------------------------------
¦     -     ¦         Ясный проезд        ¦   12  ¦     -    ¦     20     ¦
------------+-----------------------------+-------+----------+-------------
(Город)     (Улица/переулок/проспект)    (Дом)   (Корпус)   (Квартира)

7734525413
Регистрационный номер страхователя -----------------------------

в  связи с прекращением действия трудового договора с последним из принятых
работников.
---         ---
¦ ¦ Наличие/¦Х¦ отсутствие  1  действующих гражданско-правовых договоров, в
---         ---
соответствии  с  которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального
страхования   Российской   Федерации   страховые   взносы  на  обязательное
социальное   страхование   от   несчастных   случаев   на   производстве  и
профессиональных заболеваний.

Иванов
Подпись заявителя ---------------------------------------

Источник - "Страховые взносы: полное практическое пособие", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"