Заявление о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования (образец)

Приложение N 2 к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

Образец

В _________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Прошу   снять  с  регистрационного  учета   в  качестве  страхователя   для
неработающих граждан
__________________________________________________________________________,
(полное наименование страхователя для неработающих граждан)
располагающегося в
___________________________________________________________________________
(место нахождения страхователя для неработающих граждан
___________________________________________________________________________
(юридический адрес/фактический адрес))

---------------------     -------------------
ИНН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(Рег.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
N)  --+-+-+-+-+-+-+-+-+--     --+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Документы   и   копии   документов,  являющиеся  основанием  для  снятия  с
регистрационного  учета  в  качестве страхователя для неработающих граждан,
прилагаются на _____ листах.

Руководитель
_____________________    ____________________________ _____________________
(подпись)            (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

М.П.

СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА

Снятие с регистрационного учета осуществил
___________________________________________________________________________
(должность уполномоченного должностного лица территориального фонда
___________________________________________________________________________
обязательного медицинского страхования, осуществившего снятие с
регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)

_____________________    ____________________________ _____________________
(подпись)            (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 23.12.2010 № 1168н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)