Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Приложение N 1 к Правилам подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала (в ред. Приказа Минтруда России от 18.11.2013 N 674н)

Форма

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)

1. Статус _________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося
владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата ______________________________________________
5. Сертификат выдан _______________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания, контактный телефон)
8.  Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением)
которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания, контактный телефон)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя _______________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу  направить  средства  (часть  средств)  материнского  (семейного)
капитала на:
а) улучшение жилищных условий _____________________________________________
(указать вид расходов)
в размере _______ руб. ____ коп.
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с приложением (приложениями) _______ к настоящему заявлению;
(номер приложения)
б)  получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных  связанных
с получением образования ребенком (детьми) расходов: ______________________
(указать вид расходов)
в размере __________ руб. ______ коп.
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с приложением ______________________ к настоящему заявлению;
(номер приложения)
в) формирование накопительной части трудовой пенсии  1  в размере ____ руб.
___ коп.
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских  прав  в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением)
которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
__________________________________________________________________________;
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
умышленных преступлений,  относящихся  к  преступлениям  против личности, в
отношении своего ребенка (детей) _________________________________________;
(указать - не совершала (не совершал),
совершала (совершал))
решение  об  отмене  усыновления  ребенка  (детей),  в связи с усыновлением
которого  (которых)  возникло  право на дополнительные меры государственной
поддержки ________________________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение  об  ограничении  в  родительских   правах   в   отношении  ребенка
(детей),  в  связи  с  рождением (усыновлением) которого (которых) возникло
право на дополнительные меры государственной поддержки ____________________
__________________________________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение  об  отобрании  ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением)
которого  (которых)  возникло  право на дополнительные меры государственной
поддержки _________________________________________________________________
(указать - не принималось (принималось))

С   Правилами   направления   средств   (части   средств)  материнского
(семейного)   капитала   на   улучшение   жилищных  условий,  утвержденными
постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 12 декабря 2007 г.
N 862, ознакомлен(а).                 _____________________________________
(подпись заявителя)

С   Правилами   направления   средств   (части   средств)  материнского
(семейного)   капитала   на   получение  образования  ребенком  (детьми)  и
осуществление  иных  связанных  с  получением образования ребенком (детьми)
расходов,  утвержденными  постановлением Правительства Российской Федерации
от   24   декабря   2007  г.  N  926  (Собрание законодательства Российской
Федерации,  2007,  N 53,  ст. 6622;  2011,  N 47, ст. 6658; 2012, N 18, ст.
2236), ознакомлен(а). ____________________________
(подпись заявителя)

С  Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского
(семейного)  капитала  на формирование накопительной части трудовой пенсии,
утвержденными  приказом  Министерства  труда и социальной защиты Российской
Федерации от 30 апреля 2013 г. N 184н  2  , ознакомлен(а). ________________
(подпись
заявителя)

Об  ответственности за достоверность представленных сведений, указанных
в   заявлении  о  распоряжении  средствами  (частью  средств)  материнского
(семейного) капитала, предупреждена (предупрежден). _______________________
(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

______________ _________________________
(дата)        (подпись заявителя)

При  непредставлении  по  системе  межведомственного  взаимодействия  в
территориальный  орган  Пенсионного  фонда Российской Федерации документов,
находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги,
органов,   предоставляющих   муниципальные   услуги,  иных  государственных
органов,    органов    местного    самоуправления   либо   подведомственных
государственным  органам  или  органам местного самоуправления организаций,
участвующих  в  предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг, в
соответствии  с  частью 1 статьи 7.1 Федерального закона от 27 июля 2010 г.
N  210-ФЗ  "Об  организации  предоставления государственных и муниципальных
услуг" (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2010, N 31, ст.
4179;  2011,  N  27,  ст.  3880;  N  49,  ст. 7061; 2013, N 31, ст. 4322) и
сведений,  находящихся  в  распоряжении  указанных  органов  и организаций,
заявителем заполняется приложение к заявлению.

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам  ________________________
(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)

Принял
_________________________  _______________________
(дата приема заявления)    (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление  о  распоряжении  средствами  материнского (семейного) капитала и
документы гражданки (гражданина) __________________________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)

Принял
_________________________ _______________________ _____________________
(дата приема заявления)   (подпись специалиста)    (ФИО специалиста)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 № 779н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)