Заявление о проведении реструктуризации задолженности по страховым взносам, начисленным пеням и штрафам (образец заполнения)

  Инспекцию ФНС России N 34 по г. Москве
В --------------------------------------
(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении реструктуризации задолженности по страховым
взносам, начисленным пеням и штрафам

Государственное бюджетное образовательное
учреждение г. Москвы прогимназия N 1764              ---------------------
-----------------------------------------------, ИНН ¦7¦7¦3¦4¦2¦4¦4¦7¦7¦2¦
(полное наименование учреждения в соответствии       --+-+-+-+-+-+-+-+-+--,
с учредительными документами)

123181, г. Москва, ул. Исаковского, д. 29, корп. 2
--------------------------------------------------------------------------,
(адрес места нахождения учреждения)
в соответствии с Постановлением Правительства  Российской  Федерации  от  3
марта   2012   г.  N  176  просит   провести   реструктуризацию   следующей
задолженности:

---------------------------------------------------------------------------
Наименование платежа               ¦  Сумма задолженности,
¦         рублей
--------------------------------------------------+------------------------
Страховые взносы, зачисляемые в:

Пенсионный фонд Российской Федерации                    360 000

Фонд социального страхования Российской                  80 000
Федерации

Государственный фонд занятости населения                 40 000
Российской Федерации

Федеральный фонд обязательного медицинского              70 000
страхования

территориальный фонд обязательного                       50 000
медицинского страхования

Начисленные пени и штрафы                                  700 000

Всего                                                    1 300 000

XXXXXXXXXXXXX        Е.М. Шагова        26.03.2012
Руководитель учреждения -------------- (-----------------------) ----------
(подпись)            (ф.и.о.)            (дата)

М.П.

__ ______________ 20__ г. _______________________________ (_______________)
(дата получения заявления  (подпись уполномоченного лица      (ф.и.о.)
налоговым органом)          налогового органа)

Источник - "Официальные материалы для бухгалтера. Комментарии и консультации", 2012, № 6