Заявление о продолжении выплаты пенсии по месту постоянного жительства

Приложение N 1
к Соглашению
между Пенсионным фондом Российской Федерации
и Управлением фонда государственного социального
страхования при Министерстве социальной защиты
и труда Литовской Республики о порядке перевода пенсий,
выплачиваемых в соответствии с частью третьей статьи 7
Соглашения между Правительством Российской Федерации
и Правительством Литовской Республики
о пенсионном обеспечении от 29 июня 1999 года

                                     В ____________________________________
______________________________________
(наименование компетентного учреждения
(органа) страны выезда)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(пишется печатными буквами))
проживающего _________________________
(адрес места жительства)

ранее проживал по адресу _____________
(адрес места
______________________________________
жительства страны выезда)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продолжении выплаты пенсии

В  соответствии   с   частью   третьей   статьи   7  Соглашения   между
Правительством Российской Федерации и Правительством Литовской Республики о
пенсионном  обеспечении  от 29 июня 1999 г. прошу назначенную мне пенсию по
законодательству __________________________________________________________
(страна выезда)
выплачивать по месту постоянного жительства в _____________________________
(страна  проживания)
Компетентное учреждение (орган), осуществлявшее  пенсионное обеспечение
по  законодательству Стороны выезда _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование компетентного учреждения (органа))
Вид пенсии ____________________________________________________________

Я поставлен в известность, что:
выплата пенсии будет производиться компетентным  учреждением  (органом)
Стороны   постоянного   проживания   на   основании   платежной   ведомости
компетентного учреждения (органа) Стороны, назначившей мне пенсию;
выплата  причитающейся мне пенсии осуществляется один раз в  квартал, в
третьем месяце квартала.
Я доверяю компетентным учреждениям (органам)  Сторон,  ответственным за
выполнение  указанного  Соглашения,  обработку  моих  персональных данных в
объеме, необходимом для осуществления моего пенсионного обеспечения.
Я обязуюсь    извещать   компетентные   учреждения    (органы)  Сторон,
осуществляющие  мое  пенсионное  обеспечение,  о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.

Дата _____________ 20__ г.                      Подпись _______________

Входящий N ___________ дата _______________ 20__ г.

Подпись сотрудника компетентного
учреждения (органа) Стороны проживания
пенсионера, принявшего заявление
_________________ (_______________)

Источник - Соглашение ПФ РФ от 07.09.2010