Заявление о признании военнослужащего нуждающимся в жилом помещении

Приложение к Правилам признания нуждающимися в жилых помещениях военнослужащих - граждан Российской Федерации, обеспечиваемых на весь срок военной службы служебными жилыми помещениями

                                      _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от _________________________________,
(воинское звание, Ф.И.О.)
проживающего    (зарегистрированного)
по адресу:
____________________________________
(индекс, почтовый адрес,
____________________________________
контактные телефоны,
____________________________________
электронный адрес)

Заявление

Прошу признать меня, _________________________________________________,
(воинское звание, Ф.И.О.)
нуждающимся  в  жилом  помещении  в  соответствии  со  статьей 51 Жилищного
кодекса  Российской  Федерации  и  принять  на  учет  для обеспечения жилым
помещением в ______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации
__________________________________________________________________________.
и административно-территориального образования субъекта Российской
Федерации (для городов федерального значения наименование
административно-территориального образования субъекта Российской
Федерации не указывать))
Паспорт ______________________________________________________________.
(серия, номер, кем и когда выдан)
Удостоверение личности _______________________________________________.
(серия, номер, кем и когда выдан)
Личный номер _________________________________________________________.
Первый  контракт  о прохождении военной службы заключен (для офицеров -
дата   получения   офицерского   звания   в  связи  с  окончанием  военного
образовательного       учреждения       профессионального      образования)
"__" ____________ г.
Место прохождения военной службы - ____________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа военного управления, воинской части, организации)

Состав семьи:
супруга (супруг) ______________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
дети: _________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
_________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
иные члены семьи: _____________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
____________________________________________________.
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
Сообщаю о себе и членах семьи сведения.

I.   Сведения  о  наличии  жилых  помещений,  занимаемых  по  договорам
социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам
моей семьи:

---------------------------------------------------------------------------
Фамилия, имя,  ¦   Паспорт    ¦Почтовый ¦    Вид    ¦     Основание
отчество    ¦(свидетельство¦  адрес  ¦имущества, ¦    пользования
¦ о рождении), ¦         ¦ площадь,  ¦     (договор
¦серия, номер, ¦         ¦   кв. м   ¦социального найма,
¦ кем и когда  ¦         ¦           ¦     документ,
¦    выдан     ¦         ¦           ¦  подтверждающий
¦              ¦         ¦           ¦       право
¦              ¦         ¦           ¦  собственности),
¦              ¦         ¦           ¦ дата и реквизиты
¦              ¦         ¦           ¦     договора
-----------------+--------------+---------+-----------+--------------------
1.

2.

3.
---------------------------------------------------------------------------

II.   Денежные   средства   на  приобретение  или  строительство  жилых
помещений,   субсидии   в   виде   безвозмездной   финансовой   помощи  или
государственные жилищные сертификаты мною и членами моей семьи
___________________________________________________________________________
(получались, не получались - указать нужное)
от ________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществившего выплату (в случае получения
___________________________________________________________________________
денежных средств или безвозмездной финансовой помощи), дата и сумма
___________________________________________________________________________
выплаты или наименование органа, выдавшего государственный жилищный
___________________________________________________________________________
сертификат (в случае получения этого сертификата), серия и номер
__________________________________________________________________________.
государственного жилищного сертификата - указать нужное)

III.  Сведения об участии в приватизации жилых помещений мной и членами
моей семьи:

---------------------------------------------------------------------------
Фамилия, имя,   ¦    Паспорт    ¦ Почтовый ¦    Вид    ¦    Дата и
отчество      ¦(свидетельство ¦  адрес   ¦имущества, ¦  реквизиты
¦ о рождении),  ¦          ¦ площадь,  ¦  договора о
¦ серия, номер, ¦          ¦   кв. м   ¦   передаче
¦  кем и когда  ¦          ¦           ¦   жилья в
¦     выдан     ¦          ¦           ¦собственность
--------------------+---------------+----------+-----------+---------------
1.

2.

3.

4.
---------------------------------------------------------------------------

IV.   Сведения   о  ранее  занимаемых  жилых  помещениях  по  договорам
социального  найма  и (или) сведения о владении ранее жилыми помещениями на
праве собственности:

---------------------------------------------------------------------------
Фамилия,  ¦   Паспорт    ¦Почтовый¦   Вид    ¦Основание   ¦Действия,
имя,    ¦(свидетельство¦  адрес ¦имущества,¦пользования ¦совершенные с
отчество  ¦ о рождении), ¦        ¦ площадь, ¦(договор со-¦ранее занима-
¦серия, номер, ¦        ¦  кв. м   ¦циального   ¦емыми жилыми
¦ кем и когда  ¦        ¦          ¦найма, доку-¦помещениями,
¦    выдан     ¦        ¦          ¦мент, под-  ¦реквизиты до-
¦              ¦        ¦          ¦тверждающий ¦кументов,
¦              ¦        ¦          ¦право соб-  ¦подтверждаю-
¦              ¦        ¦          ¦ственности),¦щие факт со-
¦              ¦        ¦          ¦дата и рек- ¦вершения ука-
¦              ¦        ¦          ¦визиты дого-¦занных дей-
¦              ¦        ¦          ¦вора        ¦ствий
------------+--------------+--------+----------+------------+--------------
1.

2.

3.
---------------------------------------------------------------------------

Я  и  члены  моей  семьи  достоверность  и  полноту  настоящих сведений
подтверждаем  (за  несовершеннолетних  и  (или) недееспособных членов семьи
подпись  ставится  их законным представителем). Даем согласие на проведение
уполномоченными  органами  проверки  представленных  сведений в федеральных
органах  исполнительной  власти,  включая  Федеральную  налоговую  службу и
Федеральную   миграционную   службу,   Федеральную  службу  государственной
регистрации,   кадастра  и  картографии,  а  также  согласие  на  обработку
персональных данных.
В  случае  изменения представляемых сведений обязуемся в течение 5 дней
направить   в   уполномоченный  орган  и  (или)  структурное  подразделение
уполномоченного органа измененные сведения согласно образцу.

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)
Я, ___________________________________________________________________,
(воинское звание, Ф.И.О. военнослужащего)
предупрежден   о   возможности   снятия   с   учета   нуждающихся  в  жилых
помещениях  в  случае  выявления  в  представленных  в уполномоченный орган
документах  сведений,  не  соответствующих  действительности  и послуживших
основанием  для  принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях, а также о
возможности  привлечения  к дисциплинарной, административной, материальной,
гражданско-правовой   и   уголовной   ответственности   в   соответствии  с
законодательством Российской Федерации в зависимости от характера и тяжести
совершенного правонарушения.

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
Подпись военнослужащего и членов его семьи заверяю.

"__" ________ 20__ г. _____________________________________________________
(наименование должности, подпись, Ф.И.О. заверяющего)

М.П.                             ______________________________________

Дополнительные сведения _______________________________________________
(сведения о правах на дополнительные социальные
__________________________________________________________________________.
гарантии по жилищному обеспечению, о планируемых дате и основании
увольнения с военной службы и др.)

К заявлению прилагаются следующие документы:

---------------------------------------------------------------------------
Наименование    ¦Реквизиты документа (номер ¦Количество ¦ Примечание
документа     ¦  документа, кем и когда   ¦  листов   ¦
¦          выдан)           ¦           ¦
--------------------+---------------------------+-----------+--------------
1.
2.
3.
4.
5.
...
---------------------------------------------------------------------------

Подпись заявителя _____________________
(инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

Источник - Постановление Правительства РФ от 29.06.2011 № 512