Заявление о приеме передачи для осужденного

Приложение N 12 к Инструкции о надзоре за осужденными, содержащимися в воспитательных колониях федеральной службы исполнения наказаний

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

От гр. ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего _____________________________________________________
(адрес)
Прошу принять передачу для осужденного _______________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
и год рождения)

Опись продуктов (предметов) передачи

------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование про- ¦Вес (килограмм, ¦ Количество  ¦Примечание¦
¦п/п¦дуктов (предметов)¦     грамм)     ¦             ¦          ¦
+---+------------------+----------------+-------------+----------+
¦ 1 ¦         2        ¦        3       ¦       4     ¦     5    ¦
+---+------------------+----------------+-------------+----------+
¦   ¦                  ¦                ¦             ¦          ¦
+---+------------------+----------------+-------------+----------+
¦   ¦                  ¦                ¦             ¦          ¦
+---+------------------+----------------+-------------+----------+
¦   ¦                  ¦                ¦             ¦          ¦
----+------------------+----------------+-------------+-----------

Подпись передающего лица ________________

"__" ____________ 200_ г.

Передачу принял __________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись младшего инспектора)

"__" ____________ 200_ г.

Передачу получил _________________________
(подпись осужденного)

"__" ____________ 200_ г.

Источник - Приказ Минюста России от 23.06.2005 № 95 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)