Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий

"__"___________ ____ г.
N ___________
Начальнику ____________________________
_______________________________________
(наименование лицензирующего органа,
инициалы, фамилия)
_______________________________________
(почтовый адрес лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении выписки из реестра лицензий

___________________________________________________________________________
(полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица, его
организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и ФИО руководителя или данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя)
просит  предоставить  выписку(ки) из  реестра  лицензий  Федеральной службы
безопасности Российской Федерации на следующие виды деятельности:
__________________________________________________________________________.
(указать вид(ы) деятельности)
В   соответствии   с   установленными   нормативными  правовыми  актами
Российской Федерации и на основании уведомления ___________________________
(указать наименование лицензирующего органа)
о  предоставлении  (продлении  срока  действия,  переоформлении  документа,
подтверждающего  наличие)  лицензии  от  _________  г.  N  _______  внесена
государственная   пошлина    за   предоставление    лицензии    в   размере
__________________________________ рублей, из расчета _____________________
(сумма за предоставление лицензии
указывается цифрами и прописью)
________________________________________ рублей за каждую лицензию.
(указать цифрами сумму за одну лицензию)

Должность руководителя
юридического лица
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)

Источник - Касенов Е.Б.