Заявление о предоставлении выписки из государственного лесного реестра

Приложение 4 к Административному регламенту исполнения государственной функции по ведению государственного лесного реестра и предоставления государственной услуги по предоставлению выписки из государственного лесного реестра

                        __________________________________________
__________________________________________
наименование органа государственной власти

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ
ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЛЕСНОГО РЕЕСТРА

Прошу(сим) выдать сведения _______________________________________
(наименование запрашиваемой
__________________________________________________________________
информации в соответствии с Приказом МПР России от 20 июля
__________________________________________________________________
2007 года N 190 "Об утверждении перечня видов информации,
__________________________________________________________________
предоставляемой в обязательном порядке заинтересованным лицам,
__________________________________________________________________
и условий ее предоставления)

Лесничество (лесопарк) ___________________________________________
участковое лесничество ___________________________________________
N квартала _______________
N выдела _________________

в виде выписки из государственного лесного реестра.

Анкета заинтересованного лица:

------------------------------------------------------------------
¦N ¦                    Заинтересованное лицо                    ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦1 ¦Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦  ¦                                                             ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦  ¦                                                             ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦2 ¦ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность        ¦
¦  ¦(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о  ¦
¦  ¦регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО)                    ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦  ¦                                                             ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦  ¦                                                             ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦3 ¦Адрес постоянного места жительства или преимущественного     ¦
¦  ¦пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в  ¦
¦  ¦случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)¦
¦  ¦/юридический и фактический адрес                             ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦  ¦                                                             ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦  ¦                                                             ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦4 ¦Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты      ¦
¦  ¦документа, удостоверяющего личность (наименование, серия,    ¦
¦  ¦номер, кем и когда выдан)                                    ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦  ¦                                                             ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦  ¦                                                             ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦5 ¦Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица         ¦
¦  ¦(наименование, номер и дата)                                 ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦  ¦                                                             ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦  ¦                                                             ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦6 ¦Для получения сведений бесплатно/сведений, отнесенных к      ¦
¦  ¦категории ограниченного доступа (наименование, дата, номер,  ¦
¦  ¦орган, издавший документ)                                    ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦  ¦                                                             ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦  ¦                                                             ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦7 ¦Контактный телефон                                           ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦  ¦                                                             ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦  ¦                                                             ¦
---+--------------------------------------------------------------

Место получения (адрес для доставки почтой): _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

-------------------------
¦ЗАРЕГИСТРИРОВАНО       ¦
¦N __________________   ¦
¦"__" __________ 20__ г.¦
-------------------------

Подпись заинтересованного лица
/______________/_________________/
Ф.И.О., подпись сотрудника,
принявшего заявление

Источник - Приказ МПР РФ от 31.10.2007 № 282