Заявление о предоставлении выписки и (или) обобщенной информации из реестра федерального имущества (образец)

Приложение N 3 к Административному регламенту, утвержденному Приказом Минэкономразвития России от 07.10.2011 N 556

Образец

                            _______________________________________________
(указывается     наименование      структурного
подразделения Росимущества или территориального
органа  Росимущества в соответствующем субъекте
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки и (или) обобщенной информации
из реестра федерального имущества

выписку/документ, содержащий  обобщенную  информацию
Прошу предоставить ----------------------------------------------------
(указывается требуемый результат предоставления
государственной услуги)
из реестра федерального имущества, в отношении следующих объектов:
1) ____________________________________________________________________
характеристики объекта федерального имущества, позволяющие его
однозначно определить
__________________________________________________________________________;
(реестровый номер федерального имущества, наименование, адресные
ориентиры, кадастровый номер)
2) ...

Анкета заявителя:

---------------------------------------------------------------------------
¦  N   ¦                            Заявитель                             ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦  1   ¦Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица     ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦      ¦                                                                  ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦  2   ¦ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность             ¦
¦      ¦(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о       ¦
¦      ¦регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО                          ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦      ¦                                                                  ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦  3   ¦адрес постоянного места жительства или преимущественного          ¦
¦      ¦пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в       ¦
¦      ¦случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)/    ¦
¦      ¦юридический и фактический адрес                                   ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦      ¦                                                                  ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦  4   ¦Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты           ¦
¦      ¦документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер,  ¦
¦      ¦кем и когда выдан)                                                ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦      ¦                                                                  ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦  5   ¦Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица              ¦
¦      ¦(наименование, номер и дата)                                      ¦
-------+-------------------------------------------------------------------

Выписку/документ,   содержащий    обобщенную    информацию
---------------------------------------------------------- из   реестра
(указывается требуемый результат предоставления
государственной услуги)
федерального имущества, прошу предоставить почтовым отправлением по адресу:
(указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым
отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)
__________________________________________________________________________/
почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым
отправлением
отправлением  в форме электронного документа по адресу  электронной  почты:
_____________________________________________________/при личном обращении.
адрес электронной почты для направления результата
государственной услуги в форме электронного документа

готовности   результатов   государственной   услуги   прошу  сообщить
О ---------------------------------------------------------------------
(указывается способ направления информационного сообщения в случае
получения результатов услуги лично)
почтовым отправлением по адресу: _______________________________________/по
почтовый адрес для направления
информационного сообщения
электронной почте по адресу: _____________________________________________/
адрес электронной почты для направления
информационного сообщения
факсимильным   сообщением  на  номер:  (___)________________/по   телефону:
номер факса
(___)_________________.
номер телефона

Приложение: на ___ л. в 1 экз.

________________________                      _____________________________
дата направления запроса                        подпись заявителя или его
уполномоченного представителя

Источник - Приказ Минэкономразвития РФ от 07.10.2011 № 556