Заявление о предоставлении социальных услуг

Утверждена Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 г. N 159н

форма

                                           ________________________________
(наименование органа (поставщика
социальных услуг),
________________________________
в который предоставляется
заявление)
от ____________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
_______________, ______________,
(дата рождения       (СНИЛС
гражданина)      гражданина)
_______________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
_______________________________,
на территории Российской
Федерации)
_______________________________,
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от  1  _________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
наименование государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения, представляющих
интересы гражданина
________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
________________________________
представителя, реквизиты
документа, подтверждающего
________________________________
личность представителя, адрес
места жительства, адрес
нахождения государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги  в  форме  социального
обслуживания _________________________________________________, оказываемые
(указывается форма социального обслуживания)
__________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
__________________________________________________________________________.
и периодичность их предоставления)
В    предоставлении    социальных    услуг    нуждаюсь   по   следующим
обстоятельствам:  2  ______________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают
или могут ухудшить условия
__________________________________________________________________________.
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.
(указываются условия проживания
и состав семьи)
Сведения  о  доходе,  учитываемые  для  расчета величины среднедушевого
дохода         получателя(ей)         социальных         услуг         3 :
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"  4
для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.
(согласен/
не согласен)

_________________ (__________________)          "__" ___________________ г.
(подпись)           (Ф.И.О.)                 дата заполнения заявления

Источник - Приказ Минтруда России от 28.03.2014 № 159н