Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, государственной услуги по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок

на санаторно-курортное лечение,
осуществляемое в целях профилактики
основных заболеваний, и бесплатного
проезда на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27 марта 2012 г. N 271н

Форма заявления

                                  В _______________________________________
(наименование территориального органа
_________________________________________
Фонда социального страхования
_________________________________________
Российской Федерации)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество
_________________________________________
(при наличии) заявителя)
Дата рождения ___________________________
Место рождения __________________________
Документ, удостоверяющий личность:
вид документа ___________________________
серия ________ N ________________________
выдан ___________________________________
(наименование органа, выдавшего
_________________________________________
документ, дата выдачи)
Представитель заявителя
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя заявителя)
Дата рождения ___________________________
Место рождения __________________________
Документ, удостоверяющий личность:
вид документа ___________________________
серия __________ N ______________________
выдан ___________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:
_________________________________________
(наименование и номер документа,
_________________________________________
наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   предоставить   путевку   на   санаторно-курортное   лечение   в
соответствии  со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17
июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" в ____ году.
Приложение:
Справка для получения путевки по форме N 070/у-04 _________________________
___________________________________________________________________________
(указать номер справки и дату ее выдачи, наименование и местонахождение
___________________________________________________________________________
лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(подпись заявителя)

___________________________________________________________________________
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя
заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к  нему
документами в количестве _______ экземпляров приняты "__" ________________,
зарегистрированы под N _____.

М.П. _____________________________________      ______________________
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего          (подпись, дата)
документы)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 27.03.2012 № 271н