Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, государственной услуги по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок
на санаторно-курортное лечение,
осуществляемое в целях профилактики
основных заболеваний, и бесплатного
проезда на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27 марта 2012 г. N 271н
Форма заявления
В _______________________________________ (наименование территориального органа _________________________________________ Фонда социального страхования _________________________________________ Российской Федерации) от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество _________________________________________ (при наличии) заявителя) Дата рождения ___________________________ Место рождения __________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид документа ___________________________ серия ________ N ________________________ выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего _________________________________________ документ, дата выдачи) Представитель заявителя _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) Дата рождения ___________________________ Место рождения __________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид документа ___________________________ серия __________ N ______________________ выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _________________________________________ (наименование и номер документа, _________________________________________ наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" в ____ году. Приложение: Справка для получения путевки по форме N 070/у-04 _________________________ ___________________________________________________________________________ (указать номер справки и дату ее выдачи, наименование и местонахождение ___________________________________________________________________________ лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (подпись заявителя) ___________________________________________________________________________ Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве _______ экземпляров приняты "__" ________________, зарегистрированы под N _____. М.П. _____________________________________ ______________________ (должность, Ф.И.О. лица, принявшего (подпись, дата) документы)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 27.03.2012 № 271н
- Заявление о предоставлении государственной услуги по бесплатному информированию плательщиков страховых взносов о законодательстве Российской Федерации о страховых взносах и принятых в соответствии с ним нормативных правовых актах
- Акт возврата вещей (приложение к договору беспроцентного вещевого займа общества с ограниченной ответственностью у участника)
- Акт инспекционной проверки исследовательской лаборатории (исследовательского лабораторного центра) с целью подтверждения сохранения аккредитованной испытательной лабораторией (ИЛ), испытательным лабораторным центром (ИЛЦ) компетентности и соответствия критериям аккредитации "Системы аккредитации лабораторий, осуществляющих санитарно-эпидемиологические исследования, испытания"
- Акт инвентаризации на документы (материалы), подлежащие инвентаризации и находящиеся на ответственном хранении в учреждениях (организациях), где проводится инвентаризация (образец)
- Агентский договор на реализацию товара (агент действует от своего имени; ответственность агента наступает со дня получения товара с места хранения)