Заявление о предоставлении (продлении, переоформлении) лицензии на осуществление деятельности по эксплуатации химически опасных производственных объектов (образец)

Приложение N 3 к Административному регламенту по исполнению Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной функции по осуществлению лицензирования эксплуатации химически опасных производственных объектов

(Образец)

---------------------
¦ Бланк организации ¦                 Федеральная служба по экологическому,
¦соискателя лицензии¦                 технологическому и атомному надзору
---------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ (ПРОДЛЕНИИ,
ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ) ЛИЦЕНЗИИ

Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N от ____)
на осуществление __________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности
с указанием объектов, упомянутых в п. 3 настоящего
регламента)
Заявитель _________________________________________________________________
(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,
и организационно-правовая форма юридического лица;
для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество)
Реквизиты _________________________________________________________________
(для юридического лица - место его нахождения, адреса мест
и названия объектов осуществления лицензируемого вида
деятельности; для индивидуального предпринимателя - место
его жительства, адреса мест и названия объектов осуществления
лицензируемого вида деятельности)

Телефон ____________________           Факс _____________________

Данные о регистрации ______________________________________________________
(для юридического лица - государственный
регистрационный номер записи о создании юридического
лица и данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц; для
индивидуального предпринимателя - данные документа,
удостоверяющего его личность, основной
государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя и данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика
и данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе _______________________________________

Достоверность представленных документов гарантирую.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ___ листах.

"__" ________ 200_ г.

_____________       ____________________________________________________
(подпись)          (должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя))

Источник - Приказ Минприроды РФ от 30.06.2009 № 202