Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных
Приложение N 2 к Регламенту исполнения Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору государственной функции по лицензированию фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных --------------------------------------------------------------------------- ¦ Сведения о заявителе ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ 1. ¦Полное наименование ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 2. ¦Сокращенное наименование 1 ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 3. ¦Фирменное наименование 1 ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 4. ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 5. ¦Данные документа, удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 6. ¦Юридический адрес ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 7. ¦Место нахождения фактический адрес ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 8. ¦Адреса мест осуществления деятельности ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 9. ¦Телефон/факс ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦10. ¦ОГРН ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦11. ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан _____________________ ¦ ¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦орган, выдавший документ ¦ ¦ ¦ЕГРЮЛ (об индивидуальном¦Дата выдачи _______________ ¦ ¦ ¦предпринимателе в ЕГРИП) ¦Бланк: серия ______________ ¦ ¦ ¦ ¦N _________________________ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦12. ¦ИНН ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦13. ¦Данные документа о постановке¦Выдан _____________________ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет в налоговом¦орган, выдавший документ ¦ ¦ ¦органе ¦Дата выдачи _______________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ______________ ¦ ¦ ¦ ¦N _________________________ ¦ -----+---------------------------------------+----------------------------- -------------------------------- 1 Заполнять в случае, если имеется. в лице ____________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество, должность руководителя действующего на основании ________________, просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности согласно прилагаемым документам, указанным в Приложении к заявлению о предоставлении лицензии. Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения. Руководитель юридического лица __________________________________________ (Индивидуальный предприниматель) Подпись Ф.И.О. "__" _____________ 20__ г. М.П.
Источник - Приказ Минсельхоза России от 08.07.2009 № 265 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)
![, заглавная страница](documents/i/39768_.gif)
Похожие документы
- Заявление о переоформлении лицензии на приобретение охотничьего или спортивного огнестрельного оружия с нарезным стволом и патронов к нему
- Заявление о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы (образец заполнения). Вариант 2
- Заявление о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы
- Заявление о прекращении действия лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации
- Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуальных предпринимателей)