Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 3 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек

(за исключением случая,
если указанная деятельность
осуществляется по заказам
либо для обеспечения
собственных нужд юридического
лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 13, 20.1),
утвержденному приказом
Минтранса России
от 29 апреля 2013 г. N 144

                                     Начальнику ___________________________
(наименование управления)

Заявление о предоставлении лицензии

Соискатель лицензии _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется))
___________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа,
___________________________________________________________________________
серия, номер, когда, кем выдан))
Адрес регистрации _________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица,
___________________________________________________________________________
дом, квартира)
Адрес места жительства фактический ________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
город, улица, дом, квартира)
Контактные телефоны _____________________________________, факс ___________
(с указанием кода города)
Адрес электронной почты ___________________________________________________
-------------------------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство о государственной регистрации:
серия ________ N ___________________, дата выдачи "__" ________________ г.,
выдано
___________________________________________________________________________
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект
Российской Федерации, город, улица, дом))
-------------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия _________ N _______________, дата выдачи "__" ___________________ г.,
выдано ____________________________________________________________________
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа
___________________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))
___________________________________________________________________________
ОКПО ___________, ОКФС _________, ОКОПФ _________, ОКВЭД __________________
___________________________________________________________________________
Вид  деятельности:  деятельность  по  перевозкам  пассажиров  автомобильным
транспортом,   оборудованным   для   перевозок  более  восьми  человек  (за
исключением  случая,  если указанная деятельность осуществляется по заказам
либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности (отметить необходимое):
---
¦ ¦ регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении
---
---
¦ ¦ регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении
---

Примечание:

__________________________________________ ____________________
__________________________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество предпринимателя)   (подпись, печать)

"__" _________________ 20__ г.
(дата оформления заявления)

___________________________________________________________________________

Реквизиты   документа,    подтверждающего   факт   уплаты   государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты  документов   (наименование   органа   (организации),   выдавшего
документ,  дата,  номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя
лицензии лицензионным требованиям _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "__" __________________ 20__ г.
Регистрационный номер заявления _________________________

Должностное лицо лицензионного органа ______________ ______________________
(подпись)           (Ф.И.О.)

2. Оформлена "__" __________________ 20__ г.
лицензия регистрационный номер _______ - _________ от "__" ________ 20__ г.
(регион выдачи)

Должностное лицо лицензионного органа ______________ ______________________
(подпись)          (Ф.И.О.)

3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" ________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе, причины)
___________________________________________________________________________
Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" __________ 20__ г. N _________

Должностное лицо лицензионного органа _______________ _____________________
(подпись)          (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Минтранса России от 29.04.2013 № 144