Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных
Приложение N 2 к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору государственной функции по лицензированию производства лекарственных средств, предназначенных для животных
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных --------------------------------------------------------------------------- ¦ Сведения о заявителе ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ 1. ¦Полное наименование ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 2. ¦Сокращенное наименование 1 ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 3. ¦Фирменное наименование 1 ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 4. ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 5. ¦Юридический адрес ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 6. ¦Место нахождения фактический адрес ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 7. ¦Адреса мест осуществления деятельности ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 8. ¦Телефон/факс ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 9. ¦ОГРН ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦10. ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан _____________________ ¦ ¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦орган, выдавший документ ¦ ¦ ¦ЕГРЮЛ ¦Дата выдачи _______________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ______________ ¦ ¦ ¦ ¦N _________________________ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦11. ¦ИНН ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦12. ¦Данные документа о постановке¦Выдан _____________________ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет в налоговом¦орган, выдавший документ ¦ ¦ ¦органе ¦Дата выдачи _______________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ______________ ¦ ¦ ¦ ¦N _________________________ ¦ -----+---------------------------------------+----------------------------- -------------------------------- 1 Заполнять в случае, если имеется. в лице ____________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество, должность руководителя действующего на основании ________________, просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных, согласно прилагаемым документам, указанным в Приложении к заявлению о предоставлении лицензии. Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения. Руководитель юридического лица ____________________________________________ Подпись Ф.И.О. "__" _____________ 20__ г. М.П.
Источник - Приказ Минсельхоза России от 11.06.2009 № 222 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)
Похожие документы
- Заявление о предоставлении документации по проведению конкурса на право заключения договора о передаче прав на единую технологию (в том числе в форме электронного документа)
- Заявление о предоставлении документации по проведению аукциона на право заключения договора о передаче прав на единую технологию (в том числе в форме электронного документа)
- Заявление о предоставлении отсрочки по уплате арендной платы за пользование земельными участками, находящимися в собственности города Ивантеевки Московской области или государственная собственность на которые не разграничена, по договорам аренды, одной из сторон по которым является администрация города Ивантеевки
- Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях на осуществление инновационных и инвестиционных проектов по выпуску высокотехнологичной продукции
- Заявление о предоставлении субсидии из федерального бюджета российским организациям автомобилестроения и транспортного машиностроения
