Заявление о предоставлении копии лицензии на осуществление деятельности по хранению и уничтожению химического оружия

Приложение N 4 к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по хранению и уничтожению химического оружия

-----------------------
¦  Бланк организации- ¦                       Министерство промышленности
¦     лицензиата      ¦                     и торговли Российской Федерации
-----------------------

от "__" ________ 20__ г. N ____

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии лицензии

Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе
фирменное наименование, организационно-правовая
___________________________________________________________________________
форма юридического лица/для индивидуального предпринимателя -
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)
Адрес места нахождения: ___________________________________________________
(для юридического лица - юридический адрес, для
индивидуального предпринимателя -
___________________________________________________________________________
адрес места жительства) (индекс, республика (область), населенный пункт,
улица, дом) (номер телефона и (при наличии)
___________________________________________________________________________
адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя)
(для индивидуального предпринимателя -
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего его личность)

Адреса   мест   осуществления   деятельности   по  хранению  и  уничтожению
химического оружия: _______________________________________________________
(индекс, республика (область), населенный пункт,
___________________________________________________________________________
улица, дом, объект по уничтожению химического оружия)
ОГРН ______________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица; данные документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц,
___________________________________________________________________________
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
___________________________________________________________________________
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; номер
телефона и (в случае, если имеется)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
на учет в налоговом органе)
просит  Вас  предоставить  копию  лицензии на осуществление деятельности по
хранению и уничтожению химического оружия от _____________ за N ___________
(дата выдачи)        (номер
лицензии)

____________________________      ___________     _________________________
наименование должности           подпись          расшифровка подписи
руководителя организации

М.П.

Источник - Приказ Минпромторга России от 12.07.2012 № 944