Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по хранению и уничтожению химического оружия

Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по хранению и уничтожению химического оружия

-----------------------
¦ Бланк организации - ¦                       Министерство промышленности
¦ соискателя лицензии ¦                     и торговли Российской Федерации
-----------------------

от "__" ________ 20__ г. N ____

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе
фирменное наименование, организационно-правовая
___________________________________________________________________________
форма юридического лица/для индивидуального предпринимателя -
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)
Адрес места нахождения: ___________________________________________________
(для юридического лица - юридический адрес, для
индивидуального предпринимателя -
___________________________________________________________________________
адрес места жительства) (индекс, республика (область), населенный пункт,
улица, дом) (номер телефона и (при наличии)
___________________________________________________________________________
адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя)
(для индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя - данные документа, удостоверяющего его личность)

Адреса мест  осуществления   деятельности   по   хранению   и   уничтожению
химического оружия: _______________________________________________________
(индекс, республика (область), населенный пункт,
улица, дом, объект
___________________________________________________________________________
по уничтожению химического оружия)
ОГРН ______________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица; данные документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном
предпринимателе) в единый
___________________________________________________________________________
государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей),
с указанием адреса места
___________________________________________________________________________
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
на учет в налоговом органе)
Платежное поручение от _____________ N ____________
Сведения о документах, определенных  подпунктами  "в", "е" - "к"  пункта  6
Положения  о   лицензировании   деятельности   по  хранению  и  уничтожению
химического оружия:
1. ________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
2. ________________________________________________________________________
просит  предоставить  лицензию  на осуществление деятельности по хранению и
уничтожению химического оружия с целью ___________________________________:
(выполнения работ/оказания услуг)
___________________________________________________________________________
(указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие
лицензируемый вид деятельности)
___________________________________________________________________________
При   необходимости  получения  информации  по  вопросам  лицензирования  в
электронной  форме  в  данной  строке указывается запрашиваемая информация,
которая будет направлена по вышеуказанному электронному адресу

Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах.

____________________________      ___________     _________________________
наименование должности           подпись          расшифровка подписи
руководителя организации

М.П.

Источник - Приказ Минпромторга России от 12.07.2012 № 944